Resumen Ejecutivo
4.95M
Muertes asociadas a RAM (2019)
1.27M
Muertes directamente atribuibles
2.8M
Infecciones RAM anuales en EE. UU.
$20-35B
Carga económica anual en EE. UU.
📋 Objetivo de la Guía
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Proporcionar recomendaciones actualizadas basadas en evidencia para el tratamiento de infecciones causadas por:
- Enterobacterales productores de β-lactamasas de espectro extendido (ESBL-E)
- Enterobacterales productores de β-lactamasas AmpC (AmpC-E)
- Enterobacterales resistentes a carbapenémicos (CRE)
- Pseudomonas aeruginosa con resistencia difícil de tratar (DTR)
- Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos (CRAB)
- Stenotrophomonas maltophilia
🎯 Método
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Panel de 6 especialistas en enfermedades infecciosas. Revisión exhaustiva de la literatura, consenso clínico, y experiencia especializada. Enfoque en la práctica clínica en los Estados Unidos.
Gestión General
Principio clave:
La selección del tratamiento debe basarse en la identificación del patógeno y la confirmación de susceptibilidad in vitro. Considerar seguridad, costo, facilidad de administración y disponibilidad institucional.
Terapia Empírica
🔬 Consideraciones para la selección empírica
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- Patógenos más probables y severidad de la enfermedad
- Datos microbiológicos previos (12 meses) y exposición antibiótica (3 meses)
- Epidemiología local y datos de susceptibilidad acumulada
- Distinguir infección de colonización
Duración y Transición a Terapia Oral
⏱️ Principios de duración
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- Las duraciones generalmente no necesitan diferir de las de patógenos susceptibles
- En ITU no complicada: si hubo mejoría clínica pese a terapia inactiva, no es necesario cambiar o extender
- En ITU complicada: cambiar a terapia activa; contar duración desde inicio de terapia activa
- Evaluar estado inmune, control de foco y respuesta clínica
💊 Criterios para transición IV a oral
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- Patógeno susceptible a un agente oral apropiado
- Paciente hemodinámicamente estable
- Agente oral que se concentre en el sitio de infección
- Absorción gastrointestinal esperada suficiente
Nota importante:
El documento es un recurso educativo. El juicio clínico sigue siendo primordial. La IDSA no asume responsabilidad por daños derivados del uso de esta guía.
Enterobacterales Productores de ESBL (ESBL-E)
📖 Contexto
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Las ESBL inactivan penicilinas, cefalosporinas y aztreonam. Más prevalentes en E. coli, K. pneumoniae y K. oxytoca. La resistencia a ceftriaxona (MIC ≥4 µg/mL) es un marcador de producción de ESBL.
Pregunta 1.1: ITU no complicada (uUTI)
Enfoque sugerido:
Aminoglucósidos (dosis única), gepotidacina, nitrofurantoína, pivmecilinam, sulopenem, y TMP-SMX (sin orden preferencial). La fosfomicina oral es alternativa para E. coli productora de ESBL.
Racional:
Terapias de corta duración. Susceptibilidad >90% para agentes preferidos según datos de vigilancia. Aminoglucósidos en dosis única logran cura microbiológica del 95%. Gepotidacina muestra eficacia superior numérica comparada con nitrofurantoína (70% vs 63% y 68% vs 40%).
Pregunta 1.2: ITU complicada (cUTI)
Enfoque sugerido:
TMP-SMX, ciprofloxacina o levofloxacina cuando hay susceptibilidad demostrada. Cefepima-enmetazobactam o carbapenémicos como preferidos si hay resistencia. IV fosfomicina, aminoglucósidos y piperacilina-tazobactam como alternativas.
Racional:
En ensayo clínico, cefepima-enmetazobactam logró éxito en 74% vs 52% con piperacilina-tazobactam. IV fosfomicina mostró 93% de cura clínica. Aminoglucósidos efectivos pero vigilar nefrotoxicidad.
Pregunta 1.3: Infecciones fuera del tracto urinario
Enfoque sugerido:
Ertapenem, imipenem y meropenem son preferidos. Imipenem/meropenem para críticamente enfermos o con hipoalbuminemia. Cefepima-enmetazobactam alternativa. Transición oral con ciprofloxacina, levofloxacina o TMP-SMX si susceptible.
Racional:
Ensayo clínico mostró supervivencia a 30 días de 88% con piperacilina-tazobactam vs 96% con meropenem. La hipoalbuminemia aumenta el aclaramiento de ertapenem. Evidencia para otros sitios extrapolada de bacteriemias.
Preguntas 1.4–1.6: Piperacilina-tazobactam, Cefepime y Cefamicinas
💊 Rol de piperacilina-tazobactam
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Recomendación:
Alternativa en cUTI si no crítico y sin bacteriemia. No sugerido para infecciones invasivas fuera del tracto urinario. En uUTI con mejoría clínica, no se requiere cambio.
💊 Rol de cefepime
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Recomendación:
Evitar para cUTI o infecciones invasivas, incluso si susceptible. En uUTI con mejoría clínica, no se requiere cambio.
💊 Rol de cefamicinas
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Recomendación:
No sugeridas hasta tener más datos clínicos y dosificación optimizada.
Pregunta 1.7: Agentes contra organismos resistentes a carbapenémicos
Recomendación:
Reservar aztreonam-avibactam, ceftazidima-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam, ceftolozano-tazobactam y cefiderocol para infecciones por organismos con resistencia a carbapenémicos.
Enterobacterales Productores de AmpC (AmpC-E)
📖 Mecanismo de resistencia
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Tres mecanismos principales de aumento de producción de AmpC:
- Expresión cromosómica inducible
- Hiperexpresión cromosómica constitutiva por mutaciones
- Genes ampC mediados por plásmidos
Pregunta 2.1: Especies en riesgo moderado
Recomendación:
Enterobacter cloacae complex, Klebsiella aerogenes, Citrobacter freundii son las más frecuentes.
Dato clave:
La emergencia de resistencia clínicamente significativa durante el tratamiento ocurre en ~20% de las infecciones por E. cloacae, K. aerogenes y C. freundii expuestas a ceftriaxona.
Preguntas 2.2–2.3: Selección de antibióticos y rol de cefepime
Recomendación:
Evaluar tanto la capacidad de inducir ampC como la estabilidad del β-lactámico frente a la hidrólisis. Cefepime se sugiere si MIC ≤8 µg/mL (susceptible o susceptible dosis-dependiente).
Racional:
Cefepime es un inductor débil y estable frente a la hidrólisis por AmpC. Meta-análisis 2025 (7 estudios, 1,099 pacientes) no encontró diferencias en mortalidad entre cefepime y carbapenémicos.
| Agente | Inducción de AmpC | Estabilidad frente a hidrólisis | Recomendación |
|---|---|---|---|
| Amoxicilina/Ampicilina | Potente | No estable | Evitar |
| Cefalosporinas 1ª gen. | Potente | No estable | Evitar |
| Cefamicinas | Potente | No estable | Evitar |
| Aztreonam | Débil | No estable | No recomendado |
| Cefotaxima/Ceftriaxona | Débil | No estable | No recomendado |
| Ceftazidima | Débil | No estable | No recomendado |
| Piperacilina-tazobactam | Débil | No estable | No recomendado |
| Imipenem/Meropenem | Potente/Débil | Estable | Preferido |
| Cefepime | Débil | Estable | Preferido si MIC ≤8 µg/mL |
Enterobacterales Resistentes a Carbapenémicos (CRE)
📖 Contexto
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Los CRE son una amenaza urgente. Las opciones de tratamiento dependen del mecanismo de resistencia (KPC, NDM, OXA-48, etc.) y de la susceptibilidad in vitro.
Principios generales de tratamiento
Enfoque sugerido:
Basado en el mecanismo de resistencia y la susceptibilidad demostrada. Ceftazidima-avibactam es preferido para infecciones por KPC. Meropenem-vaborbactam e imipenem-relebactam son alternativas. Para metalo-β-lactamasas (NDM), considerar ceftazidima-avibactam más aztreonam, o cefiderocol.
◉ Opciones según mecanismo
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- KPC: Ceftazidima-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam
- NDM: Ceftazidima-avibactam + aztreonam, cefiderocol
- OXA-48: Ceftazidima-avibactam
- Sin carbapenemasa detectable: Basado en susceptibilidad a agentes tradicionales
💊 Terapia combinada vs monoterapia
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La evidencia actual sugiere que la monoterapia con agentes nuevos (ceftazidima-avibactam) puede ser tan efectiva como la terapia combinada para CRE. La combinación se reserva para casos severos o cuando hay resistencia emergente.
Pseudomonas aeruginosa con Resistencia Difícil de Tratar (DTR)
📖 Definición
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DTR P. aeruginosa se define como resistencia a todos los siguientes: piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepima, aztreonam, meropenem, imipenem, ciprofloxacina y levofloxacina.
Enfoque de tratamiento
Recomendación:
Basado en la susceptibilidad demostrada. Ceftolozano-tazobactam y ceftazidima-avibactam son opciones preferidas si el organismo es susceptible. Cefiderocol es una alternativa. Para metalo-β-lactamasas, considerar cefiderocol o la combinación ceftazidima-avibactam + aztreonam.
Racional:
Ceftolozano-tazobactam y ceftazidima-avibactam muestran mayor efectividad que regímenes basados en polimixinas. Estudio CACTUS no encontró diferencias entre ambos. La resistencia emergente durante el tratamiento es una preocupación; se recomienda monitorización.
Acinetobacter baumannii Resistente a Carbapenémicos (CRAB)
📖 Contexto
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CRAB es una amenaza particularmente desafiante. La mayoría de los aislamientos son resistentes a múltiples clases de antibióticos.
Opciones de tratamiento
Enfoque sugerido:
Sulbactam-durlobactam es el agente preferido basado en el ensayo ATTACK. Ampicilina-sulbactam en dosis altas es alternativa. Minociclina, tigeciclina y cefiderocol son otras opciones.
📊 Resultados del ensayo ATTACK
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- Ensayo fase 3, no-inferioridad, aleatorizado
- Comparó sulbactam-durlobactam vs colistina
- Mortalidad a 28 días: 19% vs 32% (sulbactam-durlobactam vs colistina)
- No-inferioridad demostrada para el criterio principal de valoración
Stenotrophomonas maltophilia
📖 Contexto
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S. maltophilia es un patógeno nosocomial emergente, particularmente en pacientes inmunocomprometidos.
Opciones de tratamiento
Enfoque sugerido:
TMP-SMX es el agente preferido si susceptible. Levofloxacina y minociclina son alternativas.
Racional:
TMP-SMX tiene la evidencia clínica más sólida. Cefiderocol tiene actividad prometedora, pero la experiencia clínica es limitada.
| Agente | Susceptibilidad típica | Recomendación |
|---|---|---|
| TMP-SMX | 80–90% | Preferido |
| Levofloxacina | 70–80% | Alternativa |
| Minociclina | ~90% | Alternativa |
| Cefiderocol | >90% | Alternativa para resistentes |
| Aztreonam-avibactam | >90% | Alternativa para resistentes |
Dosificación Sugerida en Adultos (Función Renal y Hepática Normal)
| Antibiótico | Dosificación |
|---|---|
| Amikacina |
uUTI: 15 mg/kg IV dosis única cUTI: 15 mg/kg IV una vez; dosis subsecuentes según PK |
| Ampicilina-sulbactam | 9 g sulbactam/día: 9 g IV c/8h en 4h O 27 g infusión continua en 24h |
| Aztreonam-avibactam | Carga: 2.67 g IV en 3h; Mantenimiento: 2 g IV c/6h en 3h |
| Cefepime |
uUTI: 1 g IV c/8h en 30 min Otros: 2 g IV carga + 2 g c/8h en 3h |
| Cefepima-enmetazobactam | 2.5 g IV c/8h en 2h; CrCL ≥130: 2.5 g c/8h en 4h |
| Cefiderocol | 2 g IV c/8h en 3h; CrCL ≥120: 2 g IV c/6h en 3h |
| Ceftazidima-avibactam | 2.5 g IV c/8h en 3h |
| Ceftazidima-avibactam + aztreonam | CAZ-AVI 2.5 g IV c/8h en 3h + Aztreonam 2 g IV c/8h en 3h (simultáneo Y-site) |
| Ceftolozano-tazobactam | uUTI: 1.5 g IV c/8h en 1h; Otros: 3 g IV c/8h en 3h |
| Ciprofloxacina | uUTI: 400 mg IV c/12h ó 500 mg PO c/12h; Otros: 400 mg IV c/8h |
| Colistina | Referir a guías de consenso internacional sobre polimixinas |
| Eravaciclina | 1 mg/kg IV c/12h |
| Ertapenem | 1 g IV c/24h en 30 min |
| Fosfomicina | uUTI: 3 g PO dosis única; cUTI: 6 g IV c/8h en 1h |
| Gentamicina | uUTI: 5 mg/kg IV dosis única; cUTI: 7 mg/kg IV una vez |
| Gepotidacina | uUTI: 1.5 g PO c/12h |
| Imipenem-cilastatina | uUTI: 500 mg IV c/6h en 30 min; Otros: 500 mg c/6h en 3h ó 1g c/8h en 1h |
| Imipenem-cilastatina-relebactam | 1.25 g IV c/6h en 30 min |
| Levofloxacina | 750 mg IV/PO c/24h |
| Meropenem | uUTI: 1 g IV c/8h en 30 min; Otros: 1–2 g c/8h en 3h (2 g para obesidad, SNC, ECMO o CrCL ≥130) |
| Meropenem-vaborbactam | 4 g IV c/8h en 3h |
| Minociclina | 200 mg IV/PO c/12h |
| Nitrofurantoína | Macrocristal: 100 mg PO c/12h; Suspensión: 50 mg PO c/6h |
| Pivmecilinam | uUTI: 370 mg PO c/8h |
| Plazomicina | uUTI: 15 mg/kg IV dosis única; cUTI: 15 mg/kg IV una vez |
| Polimixina B | Referir a guías de consenso internacional sobre polimixinas |
| Sulbactam-durlobactam | 2 g IV c/6h en 3h; CrCL ≥130: 2 g IV c/4h en 3h |
| Sulopenem etzadroxil-probenecid | 500 mg + 500 mg probenecid PO c/12h |
| Tigeciclina | Carga: 200 mg IV; Mantenimiento: 100 mg IV c/12h |
| Tobramicina | uUTI: 5 mg/kg IV dosis única; cUTI: 7 mg/kg IV una vez |
| TMP-SMX | uUTI: 160 mg (TMP) IV/PO c/12h; Otros: 8–15 mg/kg/día dividido c/8–12h |
uUTI: ITU no complicada; cUTI: ITU complicada; IV: intravenoso; PO: oral; PK: farmacocinética; SNC: sistema nervioso central; ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; CrCL: aclaramiento de creatinina.
Puntos de Corte de Susceptibilidad CLSI 2026
| Antibiótico | Enterobacterales (µg/mL) | P. aeruginosa (µg/mL) | CRAB (µg/mL) | S. maltophilia (µg/mL) |
|---|---|---|---|---|
| Amikacina | ≤4 | ≤16² | -- | -- |
| Ampicilina-sulbactam | -- | -- | ≤8/4 | -- |
| Aztreonam | ≤4 | ≤8 | -- | -- |
| Aztreonam-avibactam | ≤4/4 | -- | -- | ≤4/4³ |
| Cefepime | ≤2⁴ | ≤8 | -- | -- |
| Cefepima-enmetazobactam | ≤8/8⁵ | -- | -- | -- |
| Cefiderocol | ≤4 | ≤4 | ≤4 | ≤4 |
| Ceftazidima | ≤4 | ≤8 | -- | -- |
| Ceftazidima-avibactam | ≤8/4 | ≤8/4 | -- | -- |
| Ceftolozano-tazobactam | -- | ≤4/4 | -- | -- |
| Ciprofloxacina | ≤0.25 | ≤0.5 | -- | -- |
| Colistina | ≤2 | ≤2 | ≤2 | -- |
| Ertapenem | ≤0.5 | -- | -- | -- |
| Fosfomicina (IV) | ≤64 | -- | -- | -- |
| Fosfomicina (oral) | ≤64⁶ | -- | -- | -- |
| Gentamicina | ≤4 | ≤4 | -- | -- |
| Gepotidacina | ≤1⁷ | -- | -- | -- |
| Imipenem-cilastatina | ≤1 | ≤2 | -- | -- |
| Imipenem-cilastatina-relebactam | ≤1/4 | ≤2/4 | -- | -- |
| Levofloxacina | ≤0.5⁸ | ≤1 | -- | ≤2 |
| Meropenem | ≤1 | ≤2 | -- | -- |
| Meropenem-vaborbactam | ≤4/8 | -- | -- | -- |
| Minociclina | -- | -- | ≤4 | ≤4 |
| Nitrofurantoína | ≤32⁹ | -- | -- | -- |
| Piperacilina-tazobactam | ≤16/4 | ≤16/4 | -- | -- |
| Plazomicina | ≤2 | -- | -- | -- |
| Polimixina B | ≤2 | ≤2 | ≤2 | -- |
| Sulbactam-durlobactam | -- | -- | ≤4/4 | -- |
| Tigeciclina | ≤0.5¹⁰ | -- | ≤1¹⁰ | -- |
| Tobramicina | ≤4 | ≤4 | -- | -- |
| TMP-SMX | ≤2/38 | -- | -- | ≤2/38 |
¹ Puntos de corte CLSI M100 Ed. 36, 2026. ² AUC-monitored dosing. ³ Criterio provisional FDA. ⁴ SDD 4–8 µg/mL para uUTI. ⁵ SDD 16/16 para uUTI. ⁶ Solo E. coli en uUTI. ⁷ Solo uUTI. ⁸ ≤0.5 µg/mL. ⁹ Solo uUTI. ¹⁰ Criterio EUCAST.