Terapia Antitrombótica en el Ictus Agudo
Guía de Práctica Clínica AHA/ASA 2026 — Lista de Verificación e Indicaciones
Urgencia: Manejo en Pacientes Previamente Anticoagulados
Protocolos de Reperfusión y Triage de Ingreso — Guías AHA/ASA 2026
REGLA DE ORO DE SEGURIDAD (AHA/ASA 2026)
No se debe retrasar la administración de la trombólisis intravenosa (IVT) para esperar los resultados de las pruebas de coagulación o recuento de plaquetas de laboratorio, A MENOS que exista una sospecha clínica fundada de coagulopatía o trombocitopenia activa, o que el paciente reciba de forma conocida anticoagulantes orales (AVK o ACODs).
1. Evaluación Inicial y Triage de Ingreso
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1
Activación Inmediata de Código Ictus: Activar el protocolo intrahospitalario coordinado para minimizar las demoras tiempo-dependientes.
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2
Comprobación del Historial Antitrombótico: Interrogar activamente al paciente, familiares o comprobar registros electrónicos. Determinar: fármaco exacto, dosis, indicación y hora exacta de la última toma.
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3
Extracción de Muestras Críticas: Solicitar de forma prioritaria en tubo con tapón azul/morado: Recuento de plaquetas, INR, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y creatinina sérica.
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4
Exclusividad de Acceso Vascular: Evitar punciones arteriales no compresibles o punciones lumbares recientes en los últimos 7 días previos.
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5
Adquisición de Neuroimagen Urgente: Realizar TC sin contraste (NCCT) o RM cerebral de inmediato (meta <25 minutos) para descartar sangrado intracraneal activo o hipodensidades francas extensas.
Paciente bajo Antiagregación (AAS, DAPT)
COR 1Elegible de forma estándar para fibrinolíticos IV (Tenecteplase o Alteplase). El beneficio neto supera el riesgo de sICH. Se prohíbe el uso de AAS IV concurrente o en los primeros 90 minutos de la lisis.
Paciente bajo AVK (Warfarina / Acenocumarol)
INR DEPENDIENTEEs obligatorio esperar el INR. Elegible para lisis si INR <= 1.7. Contraindicado si INR > 1.7 o TP/aPTT alterados. Ante INR > 1.7 con oclusión de gran vaso (LVO), priorizar trombectomía mecánica (EVT) directa.
Paciente bajo ACODs (Dabigatrán, Apixabán, Rivaroxabán)
PRECAUCIÓNContraindicación relativa si última toma < 48h. Elegible si última toma > 48h (función renal normal) o pruebas específicas negativas (<30 ng/mL). Dabigatrán: revertir con Idarucizumab 5g IV antes de la lisis. Si LVO, priorizar EVT directa.
Algoritmo Decisional Clínico Integrado
| Fármaco / Régimen | Acción de Triage / Requisito | Criterio de Elegibilidad para IVT | Alternativa / Safe Management |
|---|---|---|---|
| Antiagregantes Aspirina, Clopidogrel, DAPT |
NO demorar la infusión para esperar laboratorios. | Elegible de forma estándar. | Evitar aspirina IV concurrente o en los primeros 90 min de la lisis. DAPT por 21 días posterior a neuroimagen. |
| Antagonistas Vit. K Warfarina, Acenocumarol |
Espera obligada del INR. | Elegible si INR ≤ 1.7. | Contraindicado si INR > 1.7 o plaquetas <100K. Si presenta LVO, priorizar trombectomía mecánica (EVT) directa. |
| ACOD / DOAC Dabigatrán, Apixabán, Rivaroxabán |
Determinar hora de última dosis, CrCl, y disponibilidad de antídotos. | Elegible si última toma > 48h o pruebas específicas negativas (<30 ng/mL). | Dabigatrán: revertir con Idarucizumab 5g IV y proceder a lisis. LVO: EVT directa. |
| Heparinas HNF (Infusión), HBPM (Dosis plena) |
Medir de forma obligatoria el aPTT. | Contraindicado ante aPTT prolongado o dosis plena reciente de HBPM (<24 horas). | Si se confirma oclusión de gran vaso (LVO), derivar de inmediato a trombectomía mecánica (EVT) directa. |
La antiagregación plaquetaria precoz es el pilar preventivo secundario en el ictus no cardioembólico menor y el AIT de alto riesgo. El beneficio clínico del tratamiento doble (DAPT) es máximo en las primeras dos semanas y decae posteriormente, mientras que el riesgo de sangrado se mantiene lineal en el tiempo.
Aspirina Monoterapia (Inicio Precoz)
Administrar Aspirina (160–325 mg) dentro de las 48 h del inicio del ictus para reducir la mortalidad y la dependencia.
Restricción Post-IVT (primeras 90 min)
No administrar aspirina concomitante ni en los primeros 90 min de iniciada la lisis (riesgo de hemorragia grave). Retrasar rutinariamente hasta las 24 h tras descartar sangrado por neuroimagen.
DAPT Estándar — CHANCE / POINT (≤24 h)
NIHSS ≤ 3 o AIT de alto riesgo (ABCD2 ≥ 4) dentro de las primeras 24 h sin lisis previa: Clopidogrel 300–600 mg carga + Aspirina 75–325 mg, seguido de Clopidogrel 75 mg/día + AAS 75–100 mg/día × 21 días. Luego monoterapia (SAPT).
DAPT Expandido — INSPIRES (24–72 h)
NIHSS ≤ 5 o AIT (ABCD2 ≥ 4) en ventana de 24–72 h, etiología ateroesclerótica (estenosis ≥ 50% o infartos múltiples): Clopidogrel + AAS × 21 días seguido de SAPT es razonable.
DAPT con Ticagrelor — THALES (≤24 h)
NIHSS ≤ 5, AIT alto riesgo (ABCD2 ≥ 6) o estenosis sintomática ≥ 50% sin lisis: Ticagrelor 180 mg carga → 90 mg c/12h + AAS × 30 días.
Portadores CYP2C19 — CHANCE-2
En portadores de alelos de pérdida de función CYP2C19 (no respondedores a Clopidogrel), preferir Ticagrelor + AAS × 21 días sobre Clopidogrel + AAS para mitigar el fracaso terapéutico.
⚠ Prohibición: DAPT >90 días y Triple Terapia
La extensión del DAPT más allá de 90 días no se recomienda por aumento desproporcionado del riesgo de sangrado. La triple terapia antiagregante (Aspirina + Clopidogrel + Dipiridamol) está estrictamente proscrita por daño severo y mortalidad hemorrágica.
Ensayos Clínicos Clave en DAPT de Fase Aguda
| Ensayo (Año) | Población / Criterios | Régimen y Duración | Ventana | NNT / Resultado |
|---|---|---|---|---|
| CHANCE 2013 |
AIS leve (NIHSS ≤ 3) o AIT alto riesgo (ABCD2 ≥ 4) | Clopidogrel 300 mg carga + AAS 75 mg × 21 días, luego Clopidogrel solo | ≤ 24 h | NNT = 28 Evita ictus isquémico a 90d |
| POINT 2018 |
AIS leve (NIHSS ≤ 3) o AIT alto riesgo (ABCD2 ≥ 4) | Clopidogrel 600 mg carga + AAS 50–325 mg × 90 días, luego AAS solo | ≤ 12 h | NNT = 67 ↑ sangrado a partir del día 21 |
| THALES 2020 |
AIS leve (NIHSS ≤ 5) o AIT alto riesgo (ABCD2 ≥ 6) | Ticagrelor 180 mg carga, 90 mg c/12h + AAS × 30 días | ≤ 24 h | NNT = 91 Leve incremento en sangrado |
| CHANCE-2 2021 |
Ictus/AIT portador alelo CYP2C19 pérdida de función | Ticagrelor + AAS × 21 días vs. Clopidogrel + AAS × 21 días | ≤ 24 h | NNT = 63 Eficacia superior con Ticagrelor |
| INSPIRES 2023 |
AIS leve (NIHSS ≤ 5) o AIT (ABCD2 ≥ 4) de origen aterotrombótico | Clopidogrel + AAS × 21 días vs. AAS sola en ventana extendida | 24–72 h | NNT = 53 Previene recurrencia isquémica tardía |
El inicio de la anticoagulación en pacientes con ictus cardioembólico asociado a fibrilación auricular requiere balancear el riesgo de recurrencia isquémica frente al riesgo de transformación hemorrágica sintomática (sICH). La evidencia reciente valida una estrategia de inicio más temprano de la terapia oral (DOACs).
Regla Práctica de Inicio Precoz (ELAN · OPTIMAS · TIMING)
Fármacos de Elección: DOACs
Se prefieren los DOACs (apixabán, rivaroxabán, dabigatrán, edoxabán) sobre la warfarina para inicio rápido de prevención secundaria por perfil farmacocinético predecible y menor tasa de sICH.
No Anticoagulación Urgente Sistemática
No usar heparina IV, HNF o danaparoide rutinariamente en las primeras 48 h. No reduce el empeoramiento neurológico y aumenta masivamente el riesgo de sangrados letales.
Transformación Hemorrágica Asintomática
Ante transformación hemorrágica asintomática o clínicamente estable en neuroimagen de control, es razonable iniciar/continuar anticoagulante de manera individualizada sopesando el riesgo cardioembólico.
Estenosis e Intraluminales (TOAST)
El beneficio de la anticoagulación urgente o precoz no está establecido en pacientes con estenosis carotídea ipsilateral de alto grado o trombos intraluminales cervicales no oclusivos.
Reversión: Dabigatrán
Idarucizumab 5 g IV (dos dosis consecutivas de 2.5 g en infusión rápida o inyección directa).
Reversión: Inhibidores de Factor Xa
PCC (Concentrado de Complejo Protrombínico) 25–50 U/kg si no se dispone de Andexanet Alfa.
Reversión: Antagonistas Vit. K (Warfarina)
PCC de 4 factores según INR basal + Vitamina K 10 mg IV lenta (diluida en 50 mL de solución fisiológica).
Regla de Reinicio: 1 – 3 – 6 – 12 días
⚠ Sin Terapia Adyuvante Concomitante (MOST · ARAIS · RESCUE-BT)
COR 3, LOE ANo asociar argatroban ni tirofibán preoperatorio de rutina con la lisis o trombectomía mecánica (↑ riesgo de sICH). También se prohíbe añadir antiplaquetarios a la anticoagulación a largo plazo en FA sin enfermedad coronaria activa o stent intravascular.
Evidencia Científica: Tiempo de Inicio de Anticoagulación en FA
| Ensayo (Año) | Diseño | Esquema Temprano | Esquema Tardío | Conclusiones |
|---|---|---|---|---|
| ELAN 2023 |
Fase 4, aleatorizado, multicéntrico abierto (n = 2,013) | ≤ 48 h para leve/mod; Día 6–7 para grave | Día 3–4 para leve; Día 6–7 para mod; Día 12–14 para grave | Redujo eventos recurrentes compuestos. sICH: 0.6% vs. 0.7% |
| OPTIMAS 2024 |
Fase 4, aleatorizado, multicéntrico, ciego de endpoint (n = 3,473) | ≤ 4 días (DOAC ultra-temprano) | Inicio diferido convencional (Día 7–14) | No inferioridad demostrada. Sin diferencias en sangrado mayor ni recurrencia a 90d. |
| TIMING 2022 |
Aleatorizado, registros suecos, no inferioridad (n = 888) | ≤ 4 días post-ictus | Inicio postergado Día 5–14 | No inferior en recurrencia/muerte. sICH < 0.5% en ambos brazos. |
La prevención de la TVP y el TEP en pacientes post-ictus con pérdida de la deambulación debe fundamentarse primordialmente en medios mecánicos interactivos, dado el delicado balance hemorrágico de la heparina farmacológica en la fase aguda.
Compresión Neumática Intermitente (IPC)
Dispositivos IPC de longitud completa (muslo) aplicados precozmente en todo paciente hospitalizado con movilidad comprometida para disminuir el riesgo de TVP proximal (CLOTS 3).
Heparinas Subcutáneas Profilácticas
HNF (5,000 UI c/8–12h) o HBPM (Enoxaparina 40 mg/día) son razonables para prevenir TVP/TEP sintomático (PREVAIL, PROTECT). No se ha demostrado superioridad clínica clara de HBPM sobre HNF o viceversa.
Impacto en Supervivencia Global (COR 2b)
El impacto de la profilaxis farmacológica (HBPM/HNF) sobre la supervivencia global en AIS con inmovilidad no está bien establecido. El beneficio en embolia se ve contrarrestado por incremento en sICH y sangrado mayor (CLOTS 2).
⚠ Medias de Compresión Elástica — CONTRAINDICADAS
Las medias de compresión graduada elástica (GPC) tradicionales no previenen la TVP y provocan lesiones cutáneas graves (necrosis, ulceración, ampollas) — CLOTS 1 y 2. Formalmente contraindicadas.
Resumen de Estrategias de Tromboprofilaxis
| Estrategia | Estudio clave | COR / LOE | Comentario |
|---|---|---|---|
| IPC longitud completa (muslo) | CLOTS 3 | COR 1, LOE B-R | Recomendado de manera rutinaria |
| HNF SC (5,000 UI c/8–12h) | PREVAIL, PROTECT | COR 2a, LOE B-R | Razonable para TVP/TEP |
| HBPM (Enoxaparina 40 mg/día) | PREVAIL, PROTECT | COR 2a, LOE B-R | Sin superioridad clara sobre HNF |
| Medias compresión graduada (GCS) | CLOTS 1, 2 | COR 3: Daño, LOE B-R | CONTRAINDICADAS — Lesiones cutáneas graves |
Referencias Bibliográficas — Guía AHA/ASA 2026
PDF Completo- Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2026;57(5):e101-e234. doi: 10.1161/STR.0000000000000513
- Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al; CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013;369(1):11-19. doi: 10.1056/NEJMoa1215340
- Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al; POINT Investigators. Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. N Engl J Med. 2018;379(3):215-225. doi: 10.1056/NEJMoa1800410
- Johnston SC, Amarenco P, Denison H, et al; THALES Investigators. Ticagrelor and aspirin or aspirin alone in acute ischemic stroke or TIA. N Engl J Med. 2020;383(3):207-217. doi: 10.1056/NEJMoa1916870
- Wang Y, Meng X, Wang A, et al; CHANCE-2 Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in CYP2C19 loss-of-function carriers with stroke or TIA. N Engl J Med. 2021;385(27):2520-2530. doi: 10.1056/NEJMoa2111749
- Gao Y, Chen W, Pan Y, et al; INSPIRES Investigators. Dual antiplatelet treatment up to 72 hours after ischemic stroke. N Engl J Med. 2023;389(26):2413-2424. doi: 10.1056/NEJMoa2309137
- Fischer U, Koga M, Strbian D, et al; ELAN Investigators. Early versus later anticoagulation for stroke with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2023;388(25):2411-2421. doi: 10.1056/NEJMoa2303048
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