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Guía Decisional Multivariable en el Ictus Agudo

Protocolos de Reperfusión Aguda y Tratamiento Endovascular — Directrices AHA/ASA 2026

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Fuente: AHA/ASA Guidelines 2026. Stroke. 2026;57:e101 Exclusivo para Actualización Médica - Soporte Clínico

La toma de decisiones en la fase hiperaguda del accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS) ha experimentado un cambio de paradigma histórico con la publicación de las directrices de la Guía AHA/ASA 2026. Esta actualización formaliza la toma de decisiones clínicas estructurándola según un análisis multivariable cruzado (Tiempo de evolución, Gravedad neurológica, Core isquémico establecido, Edad y Uso previo de antitrombóticos) y, de manera crucial, asocia cada recomendación a la evidencia directa derivada de los grandes ensayos clínicos de la última década.

REGLA DE ORO DE TIEMPO (AHA/ASA 2026 - COR 1, LOE B-NR)

El tratamiento con fibrinolíticos intravenosos (IVT) en pacientes elegibles dentro de las 4.5 horas debe iniciarse tan pronto como sea posible. NO se deben retrasar la lisis sistémica para adquirir estudios avanzados de imagen multimodal (como Angio-TC o perfusión), ni para esperar resultados de laboratorio (plaquetas o coagulación), a menos que exista sospecha fundada de coagulopatía o uso de anticoagulantes orales.

Evaluación Multivariable Interactiva (Guías 2026)

Ingrese las variables clínicas del paciente para obtener un juicio estructurado sobre la elegibilidad de lisis química (IVT) y trombectomía mecánica (EVT) de acuerdo con las directrices vigentes de la AHA/ASA 2026.

Variables del Paciente

Fibrinólisis Intravenosa (IVT)

Trombectomía Mecánica (EVT)

Soporte y Evidencia de Respaldo

Ensayos clave: --
Seguridad post-EVT: Si recanaliza, NO bajar PAS <140 mm Hg en las primeras 72h (ENCHANTED2/MT; COR 3: Daño).

A. Variable Temporal (Ventanas de Tratamiento)

  • Ventana Precoz (0 a 4.5 Horas) - Fibrinolisis de Elección
    COR 1 LOE A

  • Ictus del Despertar o de Inicio Desconocido
    COR 2a LOE B-R

  • Ventana Extendida Médica (4.5 a 9 Horas)
    COR 2a LOE B-R

  • Ventana Extendida No Quirúrgica (4.5 a 24 Horas)
    COR 2b LOE B-R

  • Ventana Extendida Intervencionista (6 a 24 Horas) - Trombectomía
    COR 1 LOE A

B. Variable de Gravedad Neurológica (NIHSS)

  • NIHSS ≥ 6 (Oclusión de Gran Vaso - Circulación Anterior)
    COR 1 LOE A

  • NIHSS ≥ 10 (Arteria Basilar - Circulación Posterior)
    COR 1 LOE B-R

  • NIHSS ≤ 5 (Ictus Leve No Discapacitante)
    COR 3: Daño LOE B-R

  • Déficits Leves Discapacitantes (NIHSS ≤ 5)
    COR 1 LOE A

C. Variable de ASPECTS (Carga del Core Isquémico)

  • ASPECTS 6 a 10 (Core Pequeño)
    COR 1 LOE A

  • ASPECTS 3 a 5 (Large Core / Infarto Grande)
    COR 1 LOE A

  • ASPECTS 0 a 2 (Core Isquémico Masivo)
    COR 2a LOE B-R

  • Volumen de Hipodensidad en TC como Predictor de Daño
    COR 3: Daño LOE B-R

D. Variable de Edad (Pediatría ≥28 días a 18 años)

  • Diagnóstico de Elección por Neuroimagen
    COR 2a LOE C-LD

  • Trombólisis Intravenosa (IVT) en Pediatría
    COR 2b LOE C-LD

  • Trombectomía Mecánica (Niños ≥6 Años)
    COR 2a LOE B-NR

  • Trombectomía Mecánica (Niños <6 Años)
    COR 2b LOE B-NR

E. Variable de Anticoagulación Previa (Seguridad y Reversión)

  • Antiagregación Plaquetaria Simple o Dual
    COR 1 LOE B-NR

  • Antagonistas de la Vitamina K (AVK)
    COR 1 LOE B-NR

  • Anticoagulantes Orales Directos (ACOD / DOAC)
    COR 3: Daño

ADVERTENCIA DE SEGURIDAD HEMODINÁMICA (ENCHANTED2/MT y OPTIMAL-BP)

En pacientes con recanalización exitosa (mTICI 2b/2c/3) post-EVT, la reducción intensiva de la presión arterial sistólica a una meta PAS < 140 mm Hg está estrictamente contraindicada (COR 3: Daño, LOE A) durante las primeras 72 horas. La caída brusca induce hipoperfusión en la penumbra cerebral y duplica la probabilidad de deterioro neurológico temprano y dependencia.

Matriz Decisional de Reperfusión AHA/ASA 2026

Perfil / Tiempo Hallazgos Imagen (TC/RM) Parámetros Clínicos Tratamiento Recomendado y Seguridad Ensayo / COR
Adulto Estándar
0 - 4.5 h		 TC Simple (NCCT). No demorar por CTA/CTP. NIHSS ≥ 6 o Discapacitante. ASPECTS ≥ 6. No anticoagulado. Tenecteplase 0.25 mg/kg IV (máx 25 mg) en bolo único. Iniciar de inmediato. AcT, TRACE-2, ATTEST-2
Clase 1, LOE A
Ictus del Despertar / Desconocido
< 4.5 h lkn		 Resonancia Magnética (RM). Mismatch DWI-FLAIR (+). NIHSS ≥ 6. Core < 1/3 territorio ACM. Sin contraindicaciones. Alteplase 0.9 mg/kg IV (10% bolo, 90% infusión 1h). Mantener PA <180/105. WAKE-UP, THAWS
Clase 2a, LOE B-R
Large Core (Infarto Grande)
6 - 24 h		 TC Simple / CTP o RM-DWI. ASPECTS 3 a 5. Edad < 80 años. NIHSS ≥ 6. Sin efecto de masa. Trombectomía Mecánica (EVT) directa. Evitar lisis. No bajar PAS <140 en 72h. SELECT2, ANGEL-ASPECT, TENSION
Clase 1, LOE A
Core Isquémico Masivo
0 - 6.5 h		 RM con difusión (DWI). ASPECTS 0 a 2. Edad < 80 años. NIHSS ≥ 6. Sin efecto de masa. Trombectomía Mecánica (EVT) directa es razonable en centros altamente experimentados. LASTE
Clase 2a, LOE B-R
Circulación Posterior
0 - 24 h		 TC / CTA o RM / MRA. PC-ASPECTS ≥ 6. NIHSS ≥ 10. mRS previo 0-1. Oclusión arteria basilar. Trombectomía Mecánica (EVT) urgente. Si NIHSS es 6-9, beneficio débil (COR 2b). ATTENTION, BAOCHE
Clase 1, LOE B-R
Anticoagulado (Dabigatrán)
0 - 4.5 h		 TC Simple / Angio TC. ASPECTS ≥ 6. NIHSS ≥ 6 o Discapacitante. Oclusión M1 identificada. Idarucizumab 5g IV (antídoto) seguido de lisis estándar con Alteplase. Registro RE-VERSE AD / DOAC
Clase 2a, LOE B-R
Anticoagulado (Warfarina)
0 - 24 h		 TC Simple / Angio TC. ASPECTS ≥ 6. NIHSS ≥ 16. INR > 1.7 (Coagulopatía). Lisis contraindicada (COR 3). Si se confirma LVO en CTA, priorizar EVT directa urgente. Registro GWTG-Stroke
Contraindicado (COR 3)
Población Pediátrica
0 - 6 h		 RM/MRA cerebral urgente. LVO anterior (ICA/M1). Edad ≥ 6 Años. PedNIHSS ≥ 6. Sin contraindicaciones. Trombectomía Mecánica (EVT) urgente por intervencionista con experiencia pediátrica. Save ChildS Pro
Clase 2a, LOE B-NR

Casos Clínicos de Entrenamiento Decisional

Caso Clínico 1: Core Grande y Reperfusión Temprana

Caso Clínico 2: Ictus del Despertar + Dabigatrán

Caso Clínico 3: Ventana Extendida de 12h + INR de 2.1 + LVO en Tándem

Caso Clínico 4: Ictus Pediátrico con LVO M1

Referencias Bibliográficas de Ensayos Clínicos

  1. Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. (AHA/ASA 2026). 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2026;57:e101-e234. doi: 10.1161/STR.0000000000000513
  2. Ensayos de Lisis (AcT, TRACE-2, ATTEST-2, ORIGINAL, TASTE): Menon BK, et al. Lancet. 2022;400:161-169. / Wang Y, et al. Lancet. 2023;401:645-654. / Muir KW, et al. Lancet Neurol. 2024;23:1087-1096. / Meng X, et al. JAMA. 2024;332:1437-1445.
  3. Ensayos de Core Grande (SELECT2, ANGEL-ASPECT, TENSION, LASTE): Sarraj A, et al. N Engl J Med. 2023;388:1259-1271. / Huo X, et al. N Engl J Med. 2023;388:1272-1283. / Bendszus M, et al. Lancet. 2023;402:1753-1763. / Costalat V, et al. LASTE Trial. N Engl J Med. 2024;390:1677-1689.
  4. Presión Arterial Post-EVT (ENCHANTED2/MT, OPTIMAL-BP): Yang P, et al. Lancet. 2022;400:1585-1596. / Nam HS, et al. JAMA. 2023;330:832-842.
  5. Mismatch de Perfusión e Ictus del Despertar (WAKE-UP, EXTEND, TRACE-III): Thomalla G, et al. N Engl J Med. 2018;379:611-622. / Ma H, et al. N Engl J Med. 2019;380:1795-1803. / Xiong Y, et al. TRACE-III. N Engl J Med. 2024;391:203-212.
  6. Ictus Pediátrico e Intervencionismo (Save ChildS Pro): Sporns PB, et al. Lancet Child Adolesc Health. 2024;8:882-890. / Bhatia KD, et al. JAMA Neurol. 2023;80:910-918.
  7. DAPT Precoz (CHANCE, POINT, THALES, INSPIRES): Wang Y, et al. N Engl J Med. 2013;369:11-19. / Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2018;379:215-225. / Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2020;383:207-217. / Gao Y, et al. N Engl J Med. 2023;389:2413-2424.