Protocolo Clínico de Reperfusión y Evaluación de Fosa Posterior
Estratificación Multivariable por Escalas, Criterios de Reperfusión y Manejo Integral en Ventana Extendida
1. Limitaciones Diagnósticas y Sesgos del NIHSS Basal
La escala NIHSS basal posee un marcado sesgo intrínseco hacia el hemisferio cerebral izquierdo y los déficits de la circulación anterior (corticales). Por lo tanto, evalúa de forma sumamente deficiente las funciones neurológicas del territorio infratentorial y de la fosa posterior. Síntomas clínicamente devastadores, como la disfagia grave, la disartria súbita, la diplopía incapacitante, la parálisis de pares craneales o la ataxia truncal/de la marcha, pueden sumar apenas 1 o 2 puntos en la escala NIHSS. Esto puede inducir al clínico a subestimar gravemente la severidad real de la isquemia vertebrobasilar y a retrasar o negar de forma inapropiada terapias de reperfusión de soporte vital.
La Regla del Defecto Discapacitante
COR 1 • LOE B-NRLa elegibilidad de un paciente para recibir fibrinólisis intravenosa (IVT) dentro de las primeras 4.5 horas debe basarse estrictamente en la presencia de un déficit neurológico que resulte claramente discapacitante para el individuo (por ejemplo, incapacidad de bipedestación o marcha independiente por ataxia truncal o disfagia aguda con riesgo de aspiración silente), independientemente de que la puntuación global de la escala NIHSS sea baja o incluso de 0.
Rapidez Diagnóstica sin Demoras
COR 1 • LOE B-NREn pacientes con déficits discapacitantes elegibles para IVT dentro de la ventana estándar de 4.5 horas, se debe proceder con la administración del trombolítico de forma expedita inmediatamente después de excluir hemorragia con una tomografía computarizada simple (NCCT) o resonancia magnética (RM) cerebral básica. Está prohibido retrasar el inicio de la lisis esperando estudios vasculares o de perfusión avanzados (CTA/MRA o CTP/MRP).
2. Valoración de Carga Isquémica y Escala PC-ASPECTS
Herramienta cuantitativa de 10 puntos (TC o RM-DWI). RM-DWI posee sensibilidad biológica muy superior para detectar infartos hiperagudos.
| Estructura Anatómica | Puntos Deducidos | Implicación Funcional e Isquémica |
|---|---|---|
| Puente (Protuberancia) | -2 Puntos (Bilateral) | Contiene vías motoras densas y centros autonómicos vitales. Estructura crítica de futilidad en el PMI. |
| Mesencéfalo | -2 Puntos (Bilateral) | Contiene núcleos oculomotores, tractos motores y el sistema activador reticular ascendente (SARA). |
| Tálamos (Izquierdo / Derecho) | -1 Punto por cada uno | Estación de relevo sensorial crítica. Afectación común en oclusiones proximales de la arteria basilar. |
| Lóbulos Occipitales (Izq / Der) | -1 Punto por cada uno | Representa la corteza visual primaria (territorio de la ACP). Su daño asocia hemianopsia homónima. |
| Hemisferios Cerebelosos (Izq / Der) | -1 Punto por cada uno | Territorio de PICA/AICA/SCA. Riesgo elevado de edema citotóxico progresivo con efecto de masa obstructivo. |
Índice Puente-Mesencéfalo (Pons-Midbrain Index - PMI)
Se calcula asignando 0 (normal), 1 (afectación <50% de corte) o 2 (afectación ≥50% de corte) en cada lado del puente y mesencéfalo de forma independiente (escala de 0 a 4 puntos). Un PMI ≥ 3 indica un infarto extenso e irreversible del tronco encefálico. En estos casos, la realización de trombectomía mecánica (EVT) presenta tasas prohibitivas de futilidad clínica y asocia un riesgo extremo de transformación hemorrágica parenquimatosa letal por reperfusión, desaconsejando por completo la intervención endovascular.
Calculadora Clínica Interactiva: PC-ASPECTS y PMI
Pulsa en las regiones de la figura para alternar isquemia.
Marque isquemia en TC o RM-DWI:
Índice Puente-Mesencéfalo (PMI):
Carga Isquémica Leve / Ausente
PC-ASPECTS 10/10 y PMI 0/4. Candidato favorable para revascularización de emergencia según ventana clínica.
EXPECTS (4.5-24h): Requiere PC-ASPECTS ≥ 7 en TC simple.
EVT Basilar (<24h): Requiere PC-ASPECTS ≥ 6 y PMI < 3.
3. Algoritmo de Reperfusión de Fosa Posterior en Ventana Extendida
Cambio de paradigma en Guías AHA/ASA 2026 y Ensayo EXPECTS 2025. Opciones según vaso, clínica y ventana temporal:
A. Fibrinólisis Intravenosa Estándar (< 4.5 h)
COR 1 • LOE B-NREn pacientes elegibles con déficits discapacitantes, la administración de Tenecteplase (TNK) a dosis de 0.25 mg/kg (bolo único, máximo 25 mg) se establece como el estándar de elección, con equivalencia de seguridad y mayor agilidad frente al Alteplase clásico (0.9 mg/kg).
B. Ventana Extendida General (4.5 – 9 h / Despertar)
COR 2a • LOE B-RPara pacientes en ventana de 4.5 a 9 horas (o stroke del despertar dentro de 9h del midpoint de sueño), la lisis IV exige demostrar penumbra salvable mediante neuroimagen avanzada obligatoria:
- 1) Mismatch Perfusión (CTP/MRP): Penumbra/core > 1.2, core < 70 mL y penumbra ≥ 10 mL (Ensayo EXTEND).
- 2) Mismatch DWI-FLAIR (RM): Hiperintensidad aguda en DWI sin señal marcada en FLAIR (< 4.5 h biológicas, Ensayo WAKE-UP).
C. Fibrinólisis Muy Extendida en Fosa Posterior (4.5 – 24 h — Ensayo EXPECTS)
Para pacientes con un infarto de fosa posterior leve a moderado (mediana de NIHSS de 3) que se presentan en un plazo sumamente extendido de 4.5 a 24 horas desde el inicio (o despertar), y en quienes no se planea realizar trombectomía, la administración de alteplase intravenoso (0.9 mg/kg) es altamente efectiva y segura.
Opción con Imagen Simple en Fosa Posterior (NEJM 2025)
Debido a que la TC de perfusión (CTP) en fosa posterior presenta artefactos óseos en la base del cráneo y baja sensibilidad en el tronco, en fosa posterior NO se requiere perfusión avanzada. Se seleccionan pacientes utilizando únicamente TC simple de cráneo (NCCT) demostrando ausencia de hipodensidad extensa con PC-ASPECTS ≥ 7.
Resultados Estadísticos del Ensayo EXPECTS
D1. EVT Basilar: NIHSS ≥ 10 (< 24 h)
COR 1 • LOE B-RIndicada de urgencia dentro de las primeras 24 horas en pacientes con mRS pre-ictus 0-1, puntuación basal de NIHSS ≥ 10 y carga isquémica leve/moderada por PC-ASPECTS ≥ 6 (PMI < 3). Si ingresa dentro de las 4.5h: administrar Tenecteplase + EVT de inmediato (terapia puente sin demoras).
D2. EVT Basilar: NIHSS 6 a 9 (6 a 24 h)
COR 2b • LOE B-REn oclusión de la arteria basilar entre 6 y 24 horas con NIHSS leve (6 a 9 puntos) y PC-ASPECTS ≥ 6, la EVT es razonable de forma individualizada ante el riesgo de deterioro neurológico inminente por progresión del trombo.
4. Abordaje de Otras Arterias y Vacíos Científicos (Vertebrales y ACP)
Disección de Arteria Vertebral Extracraneal
COR 2a • LOE B-NREn pacientes con ictus agudo o TIA secundario a disección vertebral extracraneal, es clínicamente razonable administrar tratamiento médico con terapia antiplaquetaria o anticoagulante por un periodo mínimo de 3 meses para mitigar de forma óptima el riesgo de recurrencia.
Contraindicación de EVT en Arteria Cerebral Posterior (ACP)
COR 3: Sin Beneficio • LOE AEn oclusión de ramas de la ACP (segmentos medianos o distales P1, P2 o P3), NO se recomienda la trombectomía mecánica (EVT) de rutina. Los ensayos DISTAL y ESCAPE-MeVO (NEJM, 2025) demostraron que la intervención endovascular en vasos medianos posteriores no aporta beneficio neto y eleva significativamente la mortalidad y las hemorragias graves.
5. Manejo de Complicaciones Agudas e Infarto Cerebeloso Compresivo
Los infartos cerebelosos extensos (p. ej., territorio PICA o SCA) asocian riesgo de edema citotóxico pseudotumoral que colapsa el cuarto ventrículo, causando hidrocefalia obstructiva e incremento crítico de la presión intracraneal:
Ventriculostomía de Urgencia (DVE)
COR 1 • LOE C-LDColocar una derivación ventricular externa (DVE / ventriculostomía) de forma urgente ante hidrocefalia obstructiva aguda para disminuir la presión intracraneal y prevenir el deterioro clínico.
Craniectomía Descompresiva Suboccipital
COR 1 • LOE C-LDRealizar una craniectomía suboccipital descompresiva de urgencia con duraplastia expansiva (con o sin resección de tejido cerebeloso necrótico) ante signos de compresión del tronco encefálico o deterioro neurológico progresivo.
Medidas Médicas Prohibidas por Daño Directo
Se prohíbe terminantemente el uso de corticosteroides (dexametasona), coma barbitúrico rutinario e hipotermia sistémica, dado que no aportan beneficio neurológico y aumentan drásticamente las infecciones nosocomiales graves y la inestabilidad hemodinámica.
Matriz Resumen de Recomendaciones (Semáforo de Actuación)
Síntesis de intervenciones basada en la jerarquía oficial de Guías AHA/ASA 2026 y ensayos clínicos clave:
| Escenario Clínico | Selección Imagen | Clase / Recomendación | Evidencia / Ensayo Clave |
|---|---|---|---|
| Ictus posterior leve en ventana 4.5–24h (sin plan de EVT y PC-ASPECTS ≥ 7) |
TC Simple (NCCT) PC-ASPECTS ≥ 7 |
Clase 2a (Razonable) | Ensayo EXPECTS (NEJM, 2025). Lisis con Alteplase segura (mRS 0-2 89.6% vs 72.6%). |
| Ictus posterior en ventana 4.5–9h (general / WUS sin LVO) |
Imagen Avanzada CTP/RM o DWI-FLAIR |
Clase 2a (Razonable) | Guía AHA 2026 / Ensayos EXTEND y WAKE-UP. Mismatch penumbra/core obligado. |
| Oclusión de la Arteria Basilar ventana < 24h con NIHSS ≥ 10 y PC-ASPECTS ≥ 6 |
NCCT/CTA o RM PC-ASPECTS ≥ 6, PMI < 3 |
Clase 1 (Altamente Indicado) | Ensayos ATTENTION y BAOCHE. Trombectomía (EVT) prioritaria. |
| Fibrinólisis estándar en fosa posterior dentro de las primeras 4.5 horas |
TC Simple o RM Básica Excluir sangrado |
Clase 1 (Altamente Indicado) | Tenecteplase (TNK) 0.25 mg/kg en bolo único. TNK 0.4 mg/kg contraindicado (Clase 3: Daño). |
| Infarto cerebeloso con hidrocefalia aguda o compresión de tronco | TC / RM urgente | Clase 1 (Altamente Indicado) | Ventriculostomía + Craniectomía Suboccipital. Corticoides/Hipotermia Clase 3 (Daño). |
| Oclusión de ramas de la ACP (segmentos medianos P1, P2, P3) | Angio-TC / Angio-RM | Clase 3 (Sin Beneficio) | Ensayos DISTAL y ESCAPE-MeVO. EVT contraindicada por sICH y mortalidad elevadas. |
6. Referencias Oficiales / Bibliografía
- Yan S, Zhou Y, Lansberg MG, Liebeskind DS, Lou M, Campbell BCV, et al; EXPECTS Group. Alteplase for Posterior Circulation Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours. N Engl J Med. 2025;392(13):1289-1296. doi:10.1056/NEJMoa2411668.
- Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, Adeoye O, Alexandrov AW, Yaghi S, et al. 2026 Guideline for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57(3):e100-e250. doi:10.1161/STR.0000000000000513.
- Tao C, Nogueira RG, Zhu Y, Sun J, Han H, et al; ATTENTION Investigators. Trial of endovascular treatment of acute basilar-artery occlusion. N Engl J Med. 2022;387(15):1361-1372. doi:10.1056/NEJMoa2206317.
- Jovin TG, Li C, Wu L, et al; BAOCHE Investigators. Trial of thrombectomy 6 to 24 hours after stroke due to basilar-artery occlusion. N Engl J Med. 2022;387(15):1373-1384. doi:10.1056/NEJMoa2206317.
- Psychogios M, Brehm A, Ribo M, Rizzo F, Strbian D, et al. Endovascular treatment for stroke due to occlusion of medium or distal vessels (DISTAL Trial). N Engl J Med. 2025;392(14):1374-1384. doi:10.1056/nejmoa2408954.
- Goyal M, Ospel JM, Ganesh A, Dowlatshahi D, Volders D, et al. Endovascular treatment of stroke due to medium-vessel occlusion (ESCAPE-MeVO Trial). N Engl J Med. 2025;392(14):1385-1395. doi:10.1056/NEJMoa2411668.
- Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, Churilov L, Levi CR, et al; EXTEND Investigators. Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours after onset of stroke. N Engl J Med. 2019;380:1795-1803. doi:10.1056/NEJMoa1813046.
- Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, Andersen G, et al; WAKE-UP Investigators. MRI-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. N Engl J Med. 2018;379(7):611-622. doi:10.1056/NEJMoa1804355.
Documento Oficial del Protocolo 2026 (Versión 5)
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