Protocolo de Actuación: Stroke de Circulación Posterior
Estratificación por Escalas, Criterios de Reperfusión y Manejo de Complicaciones según AHA/ASA 2026
1. Limitaciones Diagnósticas y Sesgos del NIHSS Basal
La escala NIHSS basal posee un marcado sesgo hacia el hemisferio cerebral izquierdo y los déficits corticales anteriores, evaluando de forma muy deficiente las funciones de la fosa posterior. Síntomas clínicamente devastadores —tales como disfagia grave, disartria súbita, diplopía invalidante o ataxia de la marcha/truncal— pueden sumar apenas 1 o 2 puntos en la escala NIHSS. Esto puede llevar al clínico a subestimar gravemente la severidad real de la isquemia vertebrobasilar y a retrasar terapias críticas.
La Regla de Oro
COR 1 • LOE B-NRLa elegibilidad de un paciente para recibir fibrinólisis intravenosa (IVT) dentro de las primeras 4.5 horas debe basarse exclusivamente en la presencia de un déficit neurológico que sea claramente discapacitante para el individuo (ej. incapacidad de bipedestar por ataxia truncal o disfagia con riesgo de aspiración), independientemente de que el puntaje global de la escala NIHSS sea bajo o cercano a cero.
Rapidez sin Demoras por Imagen Avanzada
COR 1 • LOE B-NREn pacientes con déficits discapacitantes elegibles para lisis que ingresen dentro de la ventana estándar de 4.5 horas, se debe proceder con la administración del trombolítico de forma inmediata tras excluir hemorragia con una tomografía simple (NCCT) o RM cerebral básica. Está prohibido retrasar el inicio de la lisis para adquirir estudios vasculares avanzados o de perfusión (CTA/MRA o CTP/MRP).
2. Escala PC-ASPECTS y Particularidades de Fosa Posterior
Puntuación inicial de 10 puntos (TC o RM-DWI). Resta de puntos según afectación anatómica bilateral.
| Estructura Anatómica (PC-ASPECTS) | Deducción de Puntos | Implicación y Sensibilidad de Imagen |
|---|---|---|
| Puente (Protuberancia) | -2 Puntos (Bilateral) | Contiene vías motoras densas. Ámbito crítico de futilidad en PMI. |
| Mesencéfalo | -2 Puntos (Bilateral) | Contiene núcleos oculomotores y sistemas de vigilia/alerta. |
| Tálamos | -1 Punto por cada tálamo | Afectación unilateral o bilateral (territorio proximal o distal de ACP). |
| Lóbulos Occipitales | -1 Punto por cada lóbulo | Territorio de la arteria cerebral posterior. Hemianopsia homónima. |
| Hemisferios Cerebelosos | -1 Punto por cada hemisferio | Territorio de PICA/AICA/SCA. Riesgo de edema citotóxico progresivo. |
Índice Puente-Mesencéfalo (Pons-Midbrain Index - PMI)
Se define como la suma del daño isquémico exclusivo del tallo cerebral (Puente + Mesencéfalo, escala de 0 a 4 puntos). Un valor de PMI ≥ 3 representa un infarto extenso y catastrófico del tronco encefálico. En estos escenarios, la recanalización endovascular (EVT) asocia tasas prohibitivas de futilidad clínica y riesgo extremo de sangrado por reperfusión, desaconsejando el intervencionismo.
3. Criterios de Selección para Terapias de Reperfusión
Fibrinólisis Intravenosa (< 4.5 h)
COR 1 • LOE B-NRIndicada de forma expedita en déficits discapacitantes. Se establece el uso de Tenecteplase (TNK) 0.25 mg/kg (máximo 25 mg) en bolo único como la alternativa preferida y equivalente en seguridad al Alteplase clásico.
EVT Basilar: Candidatos Ideales (< 24 h)
COR 1 • LOE B-RIndicada de urgencia dentro de las primeras 24 horas del inicio de los síntomas en pacientes seleccionados con un estado funcional premórbido excelente (mRS pre-ictus 0-1), una puntuación de la escala NIHSS basal ≥ 10 y una carga isquémica leve en fosa posterior demostrada por un PC-ASPECTS ≥ 6 (PMI < 3).
EVT Basilar: Déficits Leves o Fluctuantes (NIHSS 6 a 9)
COR 2b • LOE B-REn pacientes con oclusión de la arteria basilar y PC-ASPECTS ≥ 6 que se presentan con déficits neurológicos más leves o fluctuantes (NIHSS basal de 6 a 9 puntos), la efectividad de la EVT no está plenamente establecida, pero es razonable considerar la intervención de forma individualizada, particularmente ante el riesgo de un deterioro neurológico inminente por progresión del trombo.
4. Abordaje de Otras Arterias y Vacíos Científicos (Vertebrales y ACP)
Disección Arteria Vertebral
COR 2a • LOE B-NREn ictus agudo o TIA secundario a disección de la arteria vertebral extracraneal, es razonable administrar antiplaquetarios o anticoagulación por mínimo 3 meses para mitigar recurrencias.
EVT en Arteria Cerebral Posterior
COR 3: Sin Beneficio • LOE AEn oclusión de ramas de la ACP (segmentos P1, P2 o P3), la EVT no está recomendada. El ensayo DISTAL demostró falta de beneficio y mayores complicaciones hemorrágicas.
Vacíos de Conocimiento
INVESTIGACIÓNDeterminar la eficacia de la EVT en oclusiones aisladas de arterias vertebrales o de la ACP sin afectación basilar directa representa un vacío de conocimiento crítico que exige investigación futura.
5. Manejo de Complicaciones Agudas e Infartos Pseudotumorales
El infarto de gran tamaño en el cerebelo asocia un riesgo crítico de desarrollar edema cerebral progresivo de tipo citotóxico. Este edema puede colapsar el cuarto ventrículo, desencadenando hidrocefalia obstructiva aguda y riesgo inminente de herniación amigdalina o transtentorial inversa.
Ventriculostomía de Urgencia
COR 1 • LOE C-LDSe indica realizar una derivación ventricular externa (ventriculostomía) de forma urgente ante el desarrollo de hidrocefalia obstructiva aguda secundaria a la compresión cerebelosa para aliviar la presión intracraneal.
Craniectomía Descompresiva Suboccipital
COR 1 • LOE C-LDMandatoria con duraplastia expansiva (concomitante o secuencial a ventriculostomía) en pacientes con infartos cerebelosos grandes que muestren deterioro neurológico progresivo o compresión del tronco encefálico.
Proscripción Absoluta de Medidas Médicas Ineficaces
Se prohíbe de forma absoluta la administración de corticosteroides (ej. dexametasona), barbitúricos de rutina o hipotermia sistémica para el manejo del edema citotóxico de fosa posterior. Carecen de beneficio clínico demostrado y elevan de forma alarmante el riesgo de infecciones nosocomiales graves (neumonía) e inestabilidad hemodinámica.
Documento Oficial del Protocolo 2026
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