Objetivos del Cuidado & Metas de Atención en Sepsis
Directrices de la Surviving Sepsis Campaign (SSC 2026). Comunicación estructurada precoz (<72h), Ensayos de Tiempo Limitado (TLT), voluntades anticipadas y manejo paliativo proactivo de síntomas en pacientes críticos con sepsis y choque séptico.
Discusión obligatoria de pronóstico con la familia (Rec. 101)
Utiliza activamente Ensayos de Tiempo Limitado (TLT)
Menor estancia en UCI sin afectar mortalidad (RR 1.00)
Integración universal y continua de control de síntomas (GPS 106)
Discusión Temprana de los Objetivos del Cuidado (GoC)
Declaración de Buena Práctica 100, Recomendación 101 y Declaración 102
Discusión Obligatoria con Pacientes y Familias
Los clínicos deben discutir las metas de atención y el pronóstico de forma directa y explícita con los pacientes y/o sus tomadores de decisiones sustitutos (familias). La sepsis cursa frecuentemente con rápido deterioro cognitivo (Encefalopatía Séptica); abrir el diálogo precozmente previene tratamientos discordantes con los valores del paciente.
Abordaje Temprano (< 72 Horas) vs. Tardío
Se sugiere abordar y discutir los objetivos del cuidado de manera temprana (dentro de las primeras 72 horas del ingreso) sobre hacerlo de forma tardía (≥ 72 horas) en pacientes con sepsis y choque séptico. Esta ventana mitiga el sufrimiento, evita la inercia del soporte invasivo inútil y alivia el distrés moral de la familia.
Declaración 102: Falta de Disparadores / Alertas Automáticas Estandarizadas
Existe evidencia insuficiente para recomendar algoritmos electrónicos o alertas predictivas automáticas de mortalidad para disparar estas charlas. La identificación de pacientes que requieren discusión de GoC debe fundamentarse en el juicio clínico proactivo y holístico del equipo médico tratante.
Ensayos de Tiempo Limitado (TLT) y Directrices Anticipadas
Definición formal de TLT, datos del panel SSC y planificación al alta
¿Qué es un Ensayo de Tiempo Limitado (TLT)?
Un Ensayo de Tiempo Limitado es un acuerdo colaborativo estructurado entre los clínicos y el paciente (o sus sustitutos) para emplear terapias de soporte vital completo invasivo durante un período de tiempo estrictamente predefinido (ej. 48-72h). Al expirar el plazo, la trayectoria y respuesta clínica del paciente determinarán si se continúa el tratamiento curativo o se realiza la transición hacia medidas de confort y fin de vida.
Resultados de la Protocolización de TLT
- +27% Órdenes DNR (RR 1.27; IC 95% 1.10-1.45): Mayor adecuación del esfuerzo terapéutico.
- -2.9 Días Estancia UCI (IC 95% -4.89 a -0.91): Evita el soporte vital fútil prolongado.
- Sin Aumento de Mortalidad (RR 1.00; IC 95% 0.79-1.26): No priva de beneficio curativo a los respondedores.
Declaración 103: Voluntades Anticipadas en Supervivientes
GPSLos sistemas de salud deben implementar estrategias estructuradas para garantizar que los sobrevivientes de sepsis tengan la oportunidad de formalizar directrices de voluntad anticipada (testamentos vitales) tras el egreso hospitalario, protegiendo su autonomía ante futuros reingresos o secuelas crónicas (PICS).
Recomendación 104: Evidencia en Directrices Inmediatas al Alta
Sin RecomendaciónExiste insuficiencia de evidencia para obligar a la instauración rutinaria de testamentos vitales justo en el momento del alta de la UCI, dado que la viabilidad y aceptación dependen fuertemente del contexto cultural, familiar e institucional del paciente.
Integración de Cuidados Paliativos en la UCI
Declaración de Buena Práctica 106 y Recomendación 107 (Interconsulta dirigida vs sistemática)
Principios Paliativos Transversales y Continuos
Los principios de cuidados paliativos (control proactivo del dolor, disnea, náuseas, agitación y alivio del sufrimiento físico, existencial y familiar) deben integrarse sistemáticamente en el plan de tratamiento de TODO paciente con sepsis, independientemente de si la meta es curativa o de confort.
Interconsulta Selectiva vs. Sistemática Obligatoria
Se sugiere evitar la interconsulta rutinaria y obligatoria a equipos formales de cuidados paliativos para todos los pacientes con sepsis, prefiriendo una interconsulta selectiva basada en el juicio clínico del intensivista. El intensivista debe liderar el manejo paliativo primario y convocar al especialista ante refractariedad de síntomas o conflicto familiar grave.
Matriz Oficial de Recomendaciones (Goals of Care • SSC 2026)
Resumen de fuerza de recomendación, certeza de evidencia y aplicación clínica directa
| No. | Recomendación Oficial (SSC 2026) | Fuerza / Certeza | Aplicación Clínica & Rationale |
|---|---|---|---|
| Rec. 100 | Discutir metas de atención y pronóstico con pacientes y/o familias. | GPS (Buena Práctica) | Mandatorio ante riesgo de claudicación cognitiva; previene tratamientos discordantes. |
| Rec. 101 | Abordar metas de atención temprano (dentro de las primeras 72 horas) vs. tardío. | Condicional • Certeza Baja | Previene el sufrimiento familiar y la inercia del soporte invasivo fútil prolongado. |
| Rec. 102 | Evidencia insuficiente para disparadores estandarizados / alertas automáticas. | Sin Recomendación | La identificación debe ser proactiva y basada en juicio clínico holístico. |
| Rec. 103 | Sistemas de salud deben garantizar que los sobrevivientes ejecuten directrices anticipadas. | GPS (Buena Práctica) | Proporciona seguridad legal y protege la autonomía antes de futuras reinfecciones. |
| Rec. 104 | Evidencia insuficiente para exigir directrices anticipadas obligatorias al alta. | Sin Recomendación | La viabilidad depende fuertemente del contexto legal y sociocultural institucional. |
| Rec. 105 | Evidencia insuficiente para recomendar formalmente el uso sistemático de TLTs. | Sin Recomendación | TLT asocia a mayor adecuación (DNR RR 1.27) y menor estancia UCI (-2.9 d) sin subir mortalidad. |
| Rec. 106 | Integrar principios de cuidados paliativos en el plan de tratamiento de sepsis. | GPS (Buena Práctica) | Enfoque proactivo en control de síntomas (dolor, disnea) y alivio de sufrimiento. |
| Rec. 107 | Sugerir interconsulta de cuidados paliativos basada en juicio vs. sistemática. | Condicional • Certeza Baja | El intensivista lidera el paliativo básico; interconsultor para casos refractarios. |
Protocolo Clínico Sistemático para Discusión de Metas en UCI
Algoritmo de 4 fases para la toma de decisiones éticas al pie de la cama
Preparación & Triaje
Identificar si el paciente cuenta con testamento vital o voluntades anticipadas previas. Evaluar la capacidad de toma de decisiones. En caso de encefalopatía, identificar de inmediato al sustituto legal formal.
Reunión Familiar Estructurada
Convocar reunión interdisciplinaria (médico, enfermería, trabajo social). Explicar la fisiopatología en lenguaje accesible. Indagar sobre la personalidad, valores, miedos y calidad de vida aceptable para el paciente.
Estructuración de TLT
Ante incertidumbre pronóstica o conflicto, pactar un Ensayo de Tiempo Limitado (48-72h). Definir hitos biológicos (lactato, noradrenalina, SOFA). Acordar transición a confort si no se alcanzan las metas.
Integración Paliativa
Independientemente de la orientación curativa o paliativa, monitorizar dolor y disnea mediante escalas validadas (BPS, CPOT, CAM-ICU) e instaurar analgesia, sedación de confort y soporte a la familia.
Asistente Clínico de Planificación de TLT y Metas de Cuidado
Generador de acuerdos colaborativos y cronogramas de adecuación terapéutica
Convocar a la familia antes de las 72h. Definir como hitos el aclaramiento de lactato (>20%/2h), descenso de noradrenalina (<0.25 mcg/kg/min) y mejoría del PaO2/FiO2.
- Aclaramiento continuo de hiperlactatemia.
- Estabilidad hemodinámica y desescalada de vasopresor.
- Resolución de disfunción orgánica (delta SOFA < 0).