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Guía Clínica de Cuidados Intensivos — SSC 2026 (v4)
Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (SSC) 2026

SEPSIS 2026: MANEJO HEMODINÁMICO DE PRECISIÓN

Consolidación de las directrices del sector Hemodynamic Management de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (SSC 2026 - Versión 4). Enfoque contemporáneo de fisiología de precisión al pie de la cama: estratificación de incertidumbre diagnóstica, resucitación guiada por Tiempo de Llenado Capilar (ANDROMEDA-SHOCK-2), canulación arterial selectiva (EVERDAC), cristaloides balanceados, noradrenalina periférica temprana, vasopresina secuencial, inotrópicos para cardiomiopatía séptica, azul de metileno y de-resucitación activa.

I. Diagnóstico & Probabilidad II. Perfusión & CRT (ANDROMEDA-2) III. Fluidos & PLR Dinámico IV. Soporte Vasoactivo & Inotrópico V. Matriz de Recomendaciones VI. Algoritmo Resucitación VII. Calculadora Hemodinámica
I

Marco Conceptual y Criterios Diagnósticos de Entrada

Definiciones Sepsis-3, Criterios de Choque Séptico y Estratificación de la Incertidumbre (SSC 2026 v4)

Sepsis (Consenso Sepsis-3)
SOFA ≥ 2

Disfunción orgánica aguda potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. Diagnóstico operativo: aumento agudo de ≥ 2 puntos en score SOFA sobre el estado basal.

Criterio Operativo SOFA Score
Criterios Clínicos de Choque Séptico
Pie de Cama

A pesar de reanimación hídrica inicial (habitualmente ≥ 30 mL/kg de cristaloides en ≤ 3h), el paciente cumple concurrentemente:

Vasopresores obligatorios: Para mantener una Presión Arterial Media (PAM) ≥ 65 mmHg.
Hiperlactatemia persistente: Lactato sérico > 2.0 mmol/L (> 18 mg/dL) a pesar de volumen.
PAM ≥ 65 con vasopresor + Lactato > 2.0 mmol/L

Clasificación de la Probabilidad Clínica (Manejo de la Incertidumbre - SSC 2026 v4)

Tiempos de infusión en la 1ª hora
Sepsis Definida < 1h

Confirmación clínica y microbiológica inequívoca. Diagnóstico diferencial alternativo sumamente improbable. Inicio inmediato de antimicrobianos y reanimación hídrica agresiva en menos de una hora.

Paquete de la 1ª Hora Inmediato
Sepsis Probable < 1h

Sospecha clínica y paraclínica alta; la sepsis es el diagnóstico más factible y los diferenciales son poco probables. Justifica plenamente el inicio simultáneo del paquete de la 1ª hora (Hour-1 bundle).

Paquete de la 1ª Hora Concurrente
Sepsis Posible Ventana 3h

Sospecha clínica moderada; la sepsis es factible pero existe un diagnóstico no infeccioso alternativo igualmente probable. Permite una ventana de descarte rápido de 3 horas antes de comprometer la terapia empírica.

Descarte Rápido en 3 Horas
Sepsis Improbable Descarte

Baja sospecha clínica; los síntomas y el deterioro se explican de forma sólida por causa no infecciosa. No se benefician de reanimación hídrica rígida ni de antibióticos innecesarios.

Evitar Sobrecarga y Antimicrobianos Innecesarios
II

Monitoreo Hemodinámico y Marcadores de Perfusión Periférica

Tiempo de Llenado Capilar (ANDROMEDA-SHOCK-2), Línea Arterial selectiva (EVERDAC) y Lactato Seriando (SSC 2026 v4)

Llenado Capilar (CRT)
Rec 52

Sugerido utilizar el CRT como meta guía adjunta (Condicional, baja certeza).

• Técnica Estándar: Presión firme con portaobjetos de vidrio sobre falange distal del índice durante 10s. CRT normal ≤ 3 segundos.
• Cinética Ultra-Rápida: Responde en < 10 minutos a cambios en volumen sistólico y tono vascular (frente a demoras de horas del lactato).
ANDROMEDA-SHOCK-2 (2025):
• 1,467 pacientes en 86 centros de 19 países
• Win Ratio 1.16 (P = 0.04) a favor de CRT
• Menos volumen a 6h, menor VMI y menor RRT
• Estancias hospitalarias significativamente más cortas
Estándar Microvascular Global CRT ≤ 3s
Línea Arterial vs Manguito
Rec 42

Sugerencia condicional (certeza baja) para colocar catéter arterial en choque que requiera vasopresores.

Actualización Ensayo EVERDAC (2025): Demostró la no inferioridad en complicaciones orgánicas y mortalidad al diferir la canulación arterial sistemática en choque temprano, siempre que se garantice medición no invasiva automatizada de alta frecuencia (c/15 min) y alta densidad de enfermería.
Indicaciones Invasivas Prioritarias:
• Choque severo o dosis crecientes de vasopresores
• Necesidad frecuente de muestras arteriales/gasometrías
• Discordancia marcada o arritmias que invaliden el manguito
Canulación Arterial Selectiva EVERDAC 2025
Lactato Seriando
Rec 51

Sugerido guiar la reanimación mediante mediciones seriadas de lactato (Condicional, certeza baja).

• Meta de Aclaramiento Dinámico: Buscar una depuración de ≥ 10% cada 2 horas en lugar de perseguir ciegamente un valor estático normalizado.
Remark de Seguridad Absoluto: El lactato persistente puede reflejar estimulación adrenérgica aeróbica beta-2 (por catecolaminas), disfunción hepática o hipoxia mitocondrial fija. ¡Detener líquidos si CRT ≤ 3s o si el paciente ya no es respondedor a precarga!
Aclaramiento Dinámico ≥ 10% / 2h
III

Selección de Fluidos y Evaluación Dinámica de la Precarga-Dependencia

Cristaloides Balanceados, proscripción de Coloides, Albúmina y Demostración Obligatoria de Precarga (SSC 2026 v4)

Elección del Fluido (Rec 43, 44, 45, 46)

1. Cristaloides Balanceados (Rec 43 - Condicional, Baja): Ringer Lactato o Plasma-Lyte sobre Solución Salina 0.9% para reanimación inicial y mantenimiento. El uso masivo de salina induce acidosis hiperclorémica, vasoconstricción renal y mayor requerimiento de diálisis (RRT).
2. La Excepción del TCE Grave: En sepsis con Traumatismo Craneoencefálico concomitante, evitar cristaloides balanceados (menor osmolaridad ~273 mOsm/L). Usar estrictamente Solución Salina al 0.9% para prevenir edema cerebral osmótico y elevación de PIC.
3. Rol de la Albúmina Humana (Rec 46 y 47 - Condicional, Moderada): Sugerida en pacientes que requieran grandes volúmenes de cristaloides o cirrosis. Optimiza la presión oncótica coloidal y limita la fuga capilar al intersticio.
4. Proscripción Absoluta de Coloides Sintéticos: Recomendar fuertemente EVITAR Almidones (HES) (Rec 44 - Fuerte, Alta) y evitar Gelatinas (Rec 45 - Condicional, Baja) por elevar independientemente la lesión renal aguda, diálisis y muerte.

Evaluación Obligatoria de Precarga (Rec 49)

Abolir PVC

Sugerencia condicional (certeza baja) para utilizar estrictamente pruebas dinámicas antes de administrar fluidos adicionales post-bolo inicial. Se proscribe de forma categórica el uso de la PVC aislada, el juicio visual o la ecografía estática de VCI.

PLR (Elevación Pasiva de Piernas) — Estándar de Oro: ΔSV ≥ 10-15%
Moviliza de 45° semisentado a supino con piernas a 45°. Autotransfunde ~300 mL de sangre venosa esplácnica. Válido en arritmias y ventilación espontánea. Requiere medir gasto en tiempo real.
Variación Presión Pulso (PPV) / SVV: Criterios LIMITS
Solo en ventilación mecánica invasiva pura, sin esfuerzo del paciente, ritmo sinusal, Vt ≥ 8 mL/kg peso predicho y sin hipertensión intraabdominal.
Mini-Reto de Fluidos (Mini-Challenge): ΔSV ≥ 5-10%
Infusión ultra-rápida de 100 mL de cristaloides balanceados en 1 minuto. Predice respuesta con riesgo mínimo de sobrecarga.
Respuesta Positiva = Bolo 250-500 mL + Control Líneas B No Respondedor = Detener
IV

Soporte Vasoactivo y Optimización en Disfunción Cardíaca Concomitante

Noradrenalina Periférica, Vasopresina Secuencial, Azul de Metileno e Inotrópicos (SSC 2026 v4)

1 Noradrenalina (1ª Línea)
Rec 53 (Fuerte)

Vasopresor de 1ª línea de elección absoluta en choque séptico (Recomendación fuerte, certeza moderada). Dopamina proscrita por arritmias letales y mortalidad.

Vía Periférica Temprana (Rec 12): Iniciar precozmente por vía venosa periférica proximal con catéter de gran calibre (≥ 18 G) en fosa antecubital o antebrazo. Vigilancia visual horaria y disponibilidad de rescate con fentolamina/nitroglicerina. Extravasación muy baja (5.97%) y reversible; usar transitorio (< 6h) hasta lograr CVC.
Meta PAM: ≥ 65 mmHg (60-65 en ≥ 65 años)
2 Vasopresina Secuencial
Rec 56

Asociar de forma secuencial al alcanzar requerimientos moderados de noradrenalina (0.2 a 0.3 µg/kg/min) en lugar de continuar escalando monoterapia adrenérgica (Condicional, moderada).

Sinergia V1a + V1b y Ahorro Adrenérgico: Restaura el tono vascular vía receptores V1a y estimula receptores V1b adenohipofisarios promoviendo liberación de ACTH/cortisol endógeno. Reduce la dosis acumulada de catecolaminas, previene fibrilación auricular y disminuye el fallo renal.
Dosis Fija: 0.03 - 0.04 UI/min
3 Epinefrina & Azul de Metileno
Rec 57 & 59

Epinefrina (Rec 57): Tercer vasopresor si la meta de PAM ≥ 65 mmHg no se alcanza con Noradrenalina + Vasopresina.

Azul de Metileno de Rescate (Rec 59): En choque vasopléjico refractario severo. Inhibe la sintasa de óxido nítrico inducible (iNOS) y bloquea directamente la guanilato ciclasa soluble, deteniendo la vasodilatación extrema mediada por cGMP.
Terapia de Rescate iNOS / cGMP

Soporte Inotrópico en Cardiomiopatía Séptica (Rec 60-61)

Dobutamina (Rec 60 - Condicional, Baja): En choque séptico con hipoperfusión persistente (CRT > 3s, oliguria, lactato elevado) y disfunción miocárdica evidenciada por ecocardiografía (POCUS) a pesar de adecuada precarga y PAM ≥ 65 mmHg.
Regla Mandatoria: Los inotrópicos deben ser siempre un aditivo sobre el soporte vasopresor de base (noradrenalina), nunca utilizarse como monoterapia para evitar colapso vascular por vasodilatación beta-2. O considerar epinefrina sola (Rec 61).

Estrategias Proscritas / En Contra (Rec 62, 64)

Levosimendán (Rec 62 - Condicional EN CONTRA): No aporta beneficios sobre la dobutamina y eleva sustancialmente el riesgo de hipotensión severa y taquiarritmias ventriculares.
Beta-bloqueadores en Choque Activo (Rec 64 - Condicional EN CONTRA): Los ensayos STRESS-L y Landi-SEP confirmaron que su uso rutinario no reduce la mortalidad y aumenta el requerimiento vasoactivo. Desaconsejados en fase activa.
Sector Hemodinamia (SSC 2026 v4)

Matriz de Recomendaciones y Evidencia Oficial

Rec. 42
Condicional Baja

Monitoreo Invasivo vs No Invasivo de PA

Sugerir el inicio de monitoreo invasivo de presión arterial (línea arterial) en pacientes con choque séptico que requieren vasopresores. EVERDAC (2025): avala postergar el procedimiento bajo estricta vigilancia automatizada en unidades con alta densidad de enfermería.

Línea arterial selectiva EVERDAC 2025
Rec. 43
Condicional Baja

Cristaloides Balanceados sobre Salina 0.9%

Sugerir el uso de cristaloides balanceados (p. ej., Ringer Lactato) sobre solución salina al 0.9% para la reanimación inicial y mantenimiento. Mitiga acidosis hiperclorémica, LRA y requerimiento de diálisis (RRT).

Protección renal Balanceados
Rec. 44
Fuerte Alta

EVITAR Almidones de Hidroxietilo (HES)

Recomendar fuertemente EVITAR el uso de almidones de hidroxietilo (HES) para la reanimación de la sepsis o el choque séptico. Se asocian directamente con lesión renal aguda grave, mayor necesidad de diálisis y sobrevida disminuida.

Proscripción absoluta Prohibido HES
Rec. 46
Condicional Moderada

Albúmina Humana en Grandes Volúmenes

Sugerir el uso de albúmina humana en pacientes con sepsis o choque séptico que requieren grandes volúmenes de cristaloides. Optimiza la presión oncótica coloidal y reduce el edema tisular intersticial (fuga capilar).

Presión oncótica Albúmina Rescate
Rec. 49
Condicional Baja

Medidas Dinámicas de Precarga-Dependencia

Sugerir el uso de medidas dinámicas de respuesta a volumen (precarga-dependencia) sobre el examen físico o variables estáticas aisladas. PVC y eco estática de VCI obsoletas. Emplear PLR, PPV/SVV o mini-retos.

PLR Estándar de Oro ΔSV ≥ 10-15%
Rec. 51
Condicional Baja

Mediciones Seriadas de Lactato Dinámico

Sugerir el uso de mediciones seriadas de lactato sérico para guiar de forma dinámica la reanimación. Monitorizar aclaramiento (≥ 10% c/2h). Detener líquidos si no es respondedor para evitar sobrecarga.

Cinética c/2 horas Aclaramiento ≥ 10%
Rec. 52
Condicional Baja

Tiempo de Llenado Capilar (CRT)

Sugerir el uso del CRT como variable clínica guía de la reanimación como adjunto a la perfusión. ANDROMEDA-SHOCK-2 (2025): demostró superioridad (win ratio 1.16), menor volumen y menor soporte vital.

Cinética en minutos CRT ≤ 3 seg
Rec. 53
Fuerte Moderada

Noradrenalina como Vasopresor de 1ª Línea

Recomendar la noradrenalina como el agente vasopresor de primera línea de elección absoluta en el choque séptico. Dopamina proscrita por alto riesgo de arritmias letales y mortalidad.

Elección indiscutible 1ª Línea Absoluta
Rec. 56
Condicional Moderada

Adición Secuencial de Vasopresina

Sugerir la adición secuencial de vasopresina en choque séptico con requerimientos crecientes de noradrenalina. Iniciar a dosis de 0.2 a 0.3 µg/kg/min de noradrenalina. Reduce arritmias y optimiza el eje adrenal.

Ahorro adrenérgico 0.03 - 0.04 UI/min
Rec. 57
Condicional Baja

Epinefrina como Tercer Agente Vasopresor

Sugerir agregar epinefrina (adrenalina) como tercer agente vasopresor ante el fracaso de noradrenalina y vasopresina combinadas para mantener PAM ≥ 65 mmHg.

Terapia triple 3ª Línea
Rec. 59
Condicional Baja

Azul de Metileno en Choque Vasopléjico Refractario

Sugerir el uso de azul de metileno como terapia de rescate en adultos con choque vasopléjico refractario severo. Inhibe la guanilato ciclasa soluble y la iNOS, disminuyendo la vasodilatación inducida por cGMP.

Inhibidor iNOS / cGMP Rescate Extremo
Rec. 60
Condicional Baja

Dobutamina en Disfunción Miocárdica

Sugerir agregar dobutamina en pacientes con choque séptico y disfunción miocárdica con hipoperfusión a pesar de PAM adecuada. Guiada por ecocardiografía (POCUS). Usar siempre en adición a noradrenalina.

Cardiomiopatía Séptica NA + Dobutamina
VI

Algoritmo Clínico de Resucitación Hemodinámica (SSC 2026 v4)

Flujograma secuencial al pie de la cama estructurado en 5 bloques fisiológicos

BLOQUE 1: SOSPECHA Y ENTRADA AL ALGORITMO (SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS O UCI)
• Criterio de Entrada: Sospecha o confirmación de sepsis (aumento SOFA ≥ 2 puntos) con hipotensión persistente (PAM < 65 mmHg) o signos de hipoperfusión celular (Lactato > 2.0 mmol/L).
• Acciones Inmediatas: Activar Código Sepsis / Sepsis Huddle. Iniciar bolo de cristaloides balanceados (≥ 30 mL/kg en ≤ 3h, ajustando por peso ideal en IMC > 30). Obtener 2 sets de hemocultivos periféricos e iniciar antibióticos empíricos dirigidos en < 1 hora.
BLOQUE 2: EVALUACIÓN DE RESPUESTA A FLUIDOS POST-BOLO INICIAL (MANDATORIO)
• Prohibición Absoluta: No infundir fluidos adicionales de forma ciega basándose en la PVC o el juicio clínico visual.
• Evaluación Dinámica de Precarga: Realizar Elevación Pasiva de Piernas (PLR), Mini-Reto de Fluidos (100 mL en 1 min) o Variación de Presión de Pulso (PPV/SVV si cumple criterios LIMITS).
• Conducta Respondedor (ΔSV ≥ 10-15%): Administrar bolos cortos de 250-500 mL de cristaloides balanceados o albúmina humana al 20%. Reevaluar constantemente la aparición de congestión pulmonar (POCUS pulmonar: líneas B).
• Conducta No Respondedor: Detener la infusión de líquidos de inmediato. Continuar soporte con vasoactivos.
BLOQUE 3: INICIO DE SOPORTE VASOACTIVO ESCALONADO (TIER-1 Y TIER-2)
• Primera Línea (Noradrenalina - TIER-1): Iniciar de forma precoz por vía periférica proximal (catéter ≥ 18 G) para acortar la duración de la hipotensión. Titular para PAM meta ≥ 65 mmHg (en > 65 años, meta permisiva de 60 a 65 mmHg para mitigar toxicidad adrenérgica).
• Segunda Línea (Vasopresina - TIER-2): Si la noradrenalina escala a dosis moderadas (0.2 a 0.3 µg/kg/min), iniciar vasopresina a dosis fija (0.03-0.04 UI/min) para corregir el déficit hormonal absoluto, disminuir la fibrilación auricular y proteger la función renal.
BLOQUE 4: EVALUACIÓN DE DISFUNCIÓN CARDÍACA Y RESCATE EN CHOQUE REFRACTARIO
• Ecocardiografía al Pie de la Cama (POCUS): Evaluar función sistólica del VI. Si se documenta Cardiomiopatía Séptica con hipoperfusión microvascular persistente (CRT > 3s) a pesar de volemia y PAM adecuadas, iniciar Dobutamina en infusión continua aditiva a la noradrenalina de base.
• Rescate en Choque Refractario: Si persiste hipotensión severa a pesar de vasoactivos múltiples (Noradrenalina + Vasopresina + Epinefrina), iniciar Hidrocortisona (200 mg/día) y considerar el uso de Azul de Metileno para inhibir la cascada iNOS / guanilato ciclasa soluble.
BLOQUE 5: FASE DE ESTABILIZACIÓN, DESTETE Y DE-RESUCITACIÓN ACTIVA (Rec. 89)
• Optimización y Estabilización: Con perfusión periférica restaurada (CRT ≤ 3s y aclaramiento dinámico de lactato ≥ 10% c/2h), restringir de forma estricta los líquidos de mantenimiento.
• De-Resucitación Activa: Ante estabilidad hemodinámica pero sobrecarga hídrica documentada o balance positivo acumulado severo, iniciar remoción activa de fluidos con diuréticos de asa o ultrafiltración / RRT para facilitar el destete del ventilador mecánico y reducir daño por congestión tisular.

Calculadora Clínica: Vasoactivos, PAM Objetivo y Precarga (SSC 2026 v4)

Herramienta de decisión médica rápida para dosificación vasoactiva y metas de perfusión

CONDUCTA HEMODINÁMICA (SSC 2026 v4):
INICIAR VASOPRESINA SECUENCIAL
Noradrenalina ≥ 0.20-0.30 µg/kg/min
• PAM Meta: 60 - 65 mmHg (Estrategia permisiva por edad ≥ 65 años, ensayo 65 Trial).
• Estado de Perfusión (CRT): 4.5s (Anormal > 3s). Hipoperfusión tisular activa.
• Conducta de Fluidos: PLR negativo. No administrar más cristaloides (evitar sobrecarga y edema).
Prescripción Vasoactiva Inmediata:
Asociar Vasopresina a dosis fija de 0.03-0.04 UI/min. Si persiste CRT > 3s con PAM alcanzada, realizar POCUS para evaluar Dobutamina.
ANDROMEDA-SHOCK-2 & EVERDAC SSC 2026 v4