SEPSIS 2026: MANEJO DE LA INFECCIÓN
Consenso estructurado sobre el tratamiento antimicrobiano empírico en la primera hora, optimización PK/PD con infusión prolongada de beta-lactámicos (BLING III), control precoz de foco, desescalada guiada por biomarcadores (ADAPT-Sepsis), ciclos cortos (BALANCE) y descontaminación digestiva selectiva (SDD).
Introducción y Racionalidad de la Terapia Empírica
El manejo óptimo y oportuno de la infección constituye el pilar fundamental e insustituible sobre el cual descansa la supervivencia del paciente en sepsis y choque séptico. Las nuevas directrices de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (SSC 2026) redefinen el abordaje antimicrobiano empírico con un enfoque dual riguroso: inicio inmediato (< 1 hora) en choque séptico y sepsis de alta probabilidad, balanceado con principios estrictos de antimicrobial stewardship para mitigar la emergencia global de patógenos multirresistentes (MDR), el daño al microbioma intestinal y la incidencia de Clostridioides difficile.
En choque séptico, cada hora de retraso en la infusión antimicrobiana se asocia linealmente con un aumento progresivo e inaceptable de la mortalidad intrahospitalaria.
Entre el 10% y el 30% de los pacientes inicialmente tratados por sospecha de sepsis reciben finalmente un diagnóstico no infeccioso. La clasificación de incertidumbre evita toxicidades innecesarias.
Evitar el uso empírico indiscriminado de anti-anaerobios y antifúngicos protege la barrera del epitelio colónico y previene translocaciones bacterianas secundarias.
El Factor Tiempo: Inicio de Antimicrobianos en el Hospital
Estratificación de velocidad según severidad circulatoria y probabilidad clínica (SSC 2026)
1. Choque Séptico (Cualquier Sospecha)
Sepsis Posible, Probable o Definida CON Choque Séptico (hipotensión o lactato > 2.0 mmol/L):
Administrar antimicrobianos endovenosos inmediatamente, idealmente dentro de la primera hora del reconocimiento clínico. No posponer por procedimientos diagnósticos complejos.
2. Sepsis Probable / Definida SIN Choque
Sepsis con alta sospecha clínica pero normotenso / hemodinámicamente estable:
Administrar antimicrobianos inmediatamente en la primera hora. Consenso 2026: La ausencia de hipotensión NO justifica demorar el antibiótico en sepsis altamente probable.
3. Sepsis Posible SIN Choque
Sospecha moderada con diagnósticos diferenciales no infecciosos igualmente factibles:
Ventana de evaluación diagnóstica rápida (< 3 horas). Si la sospecha infecciosa persiste tras exámenes, iniciar antibióticos dentro de las 3 horas del triaje inicial.
4. Baja Probabilidad SIN Choque
Baja sospecha infecciosa y paciente hemodinámicamente estable:
Diferir inicio de antimicrobianos. Mantener vigilancia clínica estrecha y continua. Evitar la prescripción empírica refleja de amplio espectro para preservar flora y evitar toxicidad.
Terapia Prehospitalaria y Diagnóstico Microbiológico
Técnica óptima de hemocultivos y uso racional de biomarcadores (SSC 2026)
Antibióticos Prehospitalarios (Recomendación 21)
Sugerido en sepsis probable/definida con CHOQUE cuando el tiempo de traslado y evaluación hospitalaria supera los 60 minutos. En traslados cortos (< 60 min), no aporta beneficio.
Biomarcadores para el INICIO de antimicrobianos (Rec 22): Se sugiere utilizar únicamente la evaluación clínica por encima de la combinación de Procalcitonina (PCT) + clínica. La sepsis es un diagnóstico clínico sindrómico y no debe descartarse ni confirmarse mediante un único biomarcador estático.
Selección de la Terapia Empírica: Cobertura Dirigida
Evitar el sobretratamiento universal y racionalizar la cobertura de MDR, hongos y anaerobios
Cubrir activamente MRSA, CRE, Pseudomonas MDR o Acinetobacter ÚNICAMENTE ante factores de ALTO RIESGO documentados. Evitar fuertemente su uso en bajo riesgo.
Sugerido EN CONTRA del uso sistemático de antifúngicos empíricos (ensayo EMPIRICUS: RR 0.93 sin beneficio). Reservar para shock refractario con alta sospecha de candidiasis invasiva.
Sugerido EVITAR cobertura anaeróbica empírica sin foco. El estudio ACORN demostró que destruir la flora anaerobia intestinal eleva la mortalidad en UCI.
Optimización Farmacocinética/Farmacodinámica (PK/PD)
Infusión prolongada de Beta-Lactámicos sustentada por el ensayo BLING III (2024-2026)
Infusión Prolongada de Beta-Lactámicos (Recomendación 33)
Recomendamos utilizar infusión prolongada (extendida o continua) para el mantenimiento de beta-lactámicos sobre bolos intermitentes tras una dosis de carga inicial completa.
Siempre infundir un bolo de carga estándar (p. ej. Meropenem 2g o Pip/Tazo 4.5g en 30 min) antes de iniciar la infusión continua. Omitirla causa horas de subdosificación.
La infusión continua/extendida maximiza el tiempo sobre la CIM (T > CIM), confiriendo +1.5 días libres de UCI y +1.8 días fuera del hospital con alta certeza.
Sugerido en shock refractario, quemados graves, hiperaclaramiento renal aumentado (ARC), CRRT o ECMO para evitar fracasos por subdosificación.
Control de Foco, Desescalada y SDD en UCI
Intervenciones quirúrgicas oportunas, ciclos de 7 días (BALANCE), PCT (ADAPT-Sepsis) y SuDDICU
Ningún antibiótico reemplaza el drenaje mecánico. Se sugiere lograr el control del foco dentro de las primeras 6 horas del diagnóstico. En el estudio AbSeS de peritonitis secundaria, el retraso aumentó significativamente la mortalidad (RR 0.70 con control precoz).
Con patógeno identificado: RECOMENDACIÓN FUERTE de desescalar a terapia dirigida suspendiendo coberturas redundantes.
Sin patógeno pero con mejoría a 48-72h: SUGERENCIA CONDICIONAL de desescalada empírica racional.
El ensayo internacional BALANCE demostró que ciclos de 7 días son equivalentes a 14 días con foco controlado. El ensayo ADAPT-Sepsis ratificó la guía por caída de Procalcitonina para suspender antibióticos.
En pacientes ventilados en UCIs con BAJA tasa de MDR, se sugiere SDD (pasta orofaríngea + suspensión gástrica no absorbible + 4 días EV). El ensayo SuDDICU comprobó reducción de mortalidad hospitalaria (RR 0.91).
Matriz de las 26 Recomendaciones Oficiales
Antimicrobianos inmediatos en Choque Séptico
Administrar terapia antimicrobiana de inmediato, idealmente en la primera hora de sospecha en choque séptico posible, probable o definido.
Antimicrobianos inmediatos en Sepsis Probable/Definida sin Choque
Administrar antimicrobianos en la primera hora si la sospecha es alta, incluso en ausencia de hipotensión circulatoria.
Investigación Rápida (< 3h) en Sepsis Posible sin Choque
Realizar curso rápido de diagnóstico diferencial (< 3h). Si persiste sospecha infecciosa, infundir antes de las 3 horas.
Evaluación Holística Causa Infecciosa vs No Infecciosa
Evaluación rápida y continua de diagnósticos diferenciales no infecciosos (miocarditis, pancreatitis, TEP, fármacos).
Diferir Antimicrobianos en Baja Probabilidad sin Choque
Diferir antibióticos empíricos y mantener vigilancia estrecha en pacientes estables con baja probabilidad de infección.
Antibióticos en Ámbito Prehospitalario (Traslado > 60 min)
Sugerido infundir durante el transporte en sepsis con hipotensión/choque si el tiempo estimado de traslado supera 60 minutos.
Evaluación Clínica sola vs PCT + Clínica para el INICIO
Utilizar únicamente evaluación clínica para decidir el inicio de antimicrobianos. No usar PCT aislada como filtro de entrada.
Control de Foco Precoz en las Primeras 6 Horas
Identificar diagnósticos anatómicos drenables de emergencia y lograr el control del foco dentro de las primeras 6 horas.
Cobertura de Patógenos MDR solo en ALTO RIESGO
Sugerido cubrir activamente patógenos MDR solo con factores de alto riesgo conocidos. Evitar cobertura en bajo riesgo.
EN CONTRA de Antifúngicos Empíricos Sistemáticos
No utilizar antifúngicos de rutina en la población general con sepsis. Reservar para choque refractario y candidiasis de alto riesgo.
Restringir Cobertura Anaeróbica a Focos Anatómicos
Evitar anti-anaerobios en sepsis sin foco específico. Incluirlos solo ante sospecha intraabdominal, ginecológica o necrotizante.
Infusión Prolongada de Beta-Lactámicos (BLING III)
Recomendamos infusión prolongada para mantenimiento sobre bolos intermitentes tras bolo de carga inicial estándar.
Monitoreo Terapéutico de Drogas (TDM) Individualizado
Sugerido para ajustar dosis en pacientes con fisiología extrema: CRRT, ECMO, shock hiperdinámico o hiperaclaramiento.
Discontinuar Inmediatamente ante Causa No Infecciosa
Suspender antibióticos empíricos si se confirma o sospecha firmemente una etiología alternativa no infecciosa.
Desescalada con Patógeno Identificado
Recomendamos fuertemente desescalar la terapia empírica al disponer de identificación microbiológica y antibiograma.
Desescalada en Cultivos Negativos con Mejoría Clínica
Sugerido desescalar empíricamente a las 48-72h si el paciente evoluciona favorablemente a pesar de cultivos negativos.
Ciclos Cortos (7 Días) de Antimicrobianos
Sugerido utilizar cursos cortos de 7 días sobre cursos largos en pacientes con adecuado control del foco (BALANCE Trial).
Procalcitonina + Clínica para la SUSPENSIÓN
Sugerido utilizar PCT + clínica para guiar la suspensión de antibióticos ante dudas en la duración de la terapia (ADAPT-Sepsis).
Descontaminación Digestiva Selectiva (SDD)
Sugerido en ventilados invasivos en UCIs con baja prevalencia de resistencia MDR para reducir mortalidad (SuDDICU).
Algoritmo de Decisiones Clínicas: Manejo de la Infección
Flujograma secuencial al pie de la cama desde el ingreso hasta la desescalada
• Evaluar estabilidad hemodinámica (¿Shock? Vasopresores o Lactato > 2.0 mmol/L).
• Categorizar incertidumbre diagnóstica: Definida, Probable, Posible o Improbable.
• Hemocultivos x 2 sets (≤ 15 min)
• ATB en la 1ª HORA
• Bolo 30 mL/kg + NA periférica
• Hemocultivos previos
• ATB en la 1ª HORA
• Evaluar control de foco
• Ventana < 3h para descartar no infeccioso
• Si persiste sospecha: ATB a las 3h
• Si se descarta: Diferir
• Infusión Prolongada de Beta-Lactámicos: Mantener infusión extendida/continua tras bolo de carga estándar (BLING III).
• Control de Foco Quirúrgico/Percutáneo: Resolver colecciones y obstrucciones en < 6 horas (AbSeS).
• Stewardship: No prolongar MDR ni anaerobios sin confirmación ni factores de riesgo.
• Desescalada Precoz: Reducción estricta de espectro con cultivos o en evolución favorable con cultivos negativos.
• Ciclos de 7 Días: Suspender a los 7 días si el foco está controlado (BALANCE Trial).
• Suspensión Guiada por PCT: Apoyar el cese con caída > 80% o < 0.5 mcg/L de Procalcitonina (ADAPT-Sepsis).
Calculadora Clínica: Tiempos de Inicio y Régimen PK/PD
Herramienta de decisión médica rápida para selección de tiempos e infusión prolongada