Terapias Coadyuvantes & Soporte General en Sepsis
Inmunomodulación precisa, soporte endocrino con corticoides (ADRENAL), manejo metabólico seguro (NICE-SUGAR), soporte renal conservador y bicarbonato guiado por pH/AKI (BICAR-ICU/BICARICU-2), profilaxis de VTE (LMWH, PREVENT) y úlceras por estrés (REVISE 2024), transfusión restrictiva y proscripciones críticas de seguridad.
Manual y directrices protocolizadas para el pase de guardia en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Descargar PDF OficialSoporte Endocrino y Terapias Metabólicas
Corticosteroides en shock séptico, control glucémico seguro y proscripciones de vitaminasSugerir el uso de corticosteroides intravenosos en adultos con choque séptico que requieren soporte vasopresor continuo. La administración restaura la sensibilidad vascular adrenérgica y acelera de forma significativa la reversión del choque.
Incremento estadísticamente significativo de la resolución del shock a los 7 días (RR 1.29; IC 95%, 1.13 - 1.46) con certeza de evidencia alta. Discreta tendencia a reducir mortalidad a 28/60 días (RR 0.92-0.94).
Hidrocortisona 200 mg/día IV. Preferencia de bolos intermitentes (50 mg c/6h) sobre infusión continua (86% de clínicos). Umbral típico: Noradrenalina > 0.2 - 0.3 μg/kg/min tras 2-4h de reanimación.
Recomendar iniciar terapia con insulina ante glucosa sérica ≥ 180 mg/dL (10.0 mmol/L), fijando una meta de seguridad de 140 a 180 mg/dL.
NICE-SUGAR: El objetivo estricto (80 - 110 mg/dL) está formalmente contraindicado porque multiplica los episodios de hipoglucemia severa y eleva la mortalidad.
Sugerir EN CONTRA del uso de Vitamina C IV (monoterapia o cóctel metabólico Marik). 55 ensayos clínicos (incluyendo LOVIT) demuestran falta de beneficio en mortalidad a 90 días (RR 1.06).
Sugerir EN CONTRA de dosis terapéuticas de Vitamina D en sepsis. El mega-ensayo VIOLET demostró que megadosis enterales únicas (540,000 UI) provocaron un incremento absoluto del 12.4% en la mortalidad a 90 días (IC 95%, 3.2% - 21.6%).
Soporte Renal, Equilibrio Ácido-Base & De-resucitación
RRT conservador, el protocolo BICAR-ICU/BICARICU-2 y remoción activa de fluidosEn ausencia de indicaciones urgentes (hiperpotasemia intratable, edema agudo de pulmón refractario o pericarditis urémica), evitar diálisis profiláctica. Ensayos STARRT-AKI y AKIKI confirman recuperación renal espontánea.
Uso indistinto de Terapia Continua (CRRT) o Intermitente (IHD) en pacientes que requieren RRT formal. No hay diferencias de mortalidad a largo plazo.
Sugerir infusión de Bicarbonato de Sodio al 4.2% si coexisten de forma simultánea:
BICAR-ICU & BICARICU-2 (2025): Reduce la necesidad de RRT y disminuye la mortalidad a 90 días.
Sugerir la remoción activa de fluidos (de-resucitación) tan pronto cese la necesidad de vasopresores crecientes y se resuelva la hipoperfusión tisular.
Terapias de Barrera, Profilaxis & Soporte Hematológico
Profilaxis de úlceras (REVISE 2024), VTE con LMWH (PREVENT), transfusión restrictiva (TRISS) y nutrición precozSugerir Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) en pacientes con factores de riesgo (VMI > 48h, coagulopatía, LRA o shock).
Reducción significativa de sangrado digestivo (RR 0.48; IC 95%, 0.30 - 0.78) sin elevar neumonías asociadas a ventilador ni mortalidad.
Recomendar LMWH sobre UFH de forma obligatoria como monoterapia farmacológica diaria, salvo contraindicación por sangrado activo.
Añadir compresión mecánica intermitente (SCD) a la heparina no reduce la tasa de TVP y encarece el cuidado (sugerencia de fármaco solo).
Estrategia estrictamente restrictiva: Transfundir glóbulos rojos sólo si la hemoglobina es < 7.0 g/dL (meta 7.0 a 9.0 g/dL).
Evita TRALI, TACO e inmunosupresión sin aumentar mortalidad. Excluye: isquemia miocárdica aguda, hipoxemia severa o sangrado masivo.
Sugerir el inicio de nutrición enteral trófica temprana (primeras 72 horas) en pacientes hemodinámicamente estables que toleran la vía enteral.
Protege la mucosa digestiva y previene la translocación bacteriana. Evitar nutrición parenteral precoz por riesgo infeccioso.
Inmunomodulación & Depuración Sanguínea (Seguridad y Proscripciones)
Prácticas proscritas formalmente por falta de beneficio o riesgo de daño directoSugerir EN CONTRA del uso rutinario de técnicas de purificación sanguínea (HVHF, CytoSorb, TPE) y de hemoperfusión con Polimixina B (EUPHRATES).
Sugerir EN CONTRA del uso sistemático de inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) para el tratamiento de la sepsis.
Sugerir EN CONTRA del uso de probióticos en pacientes críticos con sepsis (certeza de evidencia muy baja).
Matriz de Recomendaciones: Terapias Coadyuvantes & Soporte
Directrices oficiales 79 a 99 codificadas por fuerza de recomendación y certeza de evidenciaCorticosteroides IV en Choque Séptico
Sugerir el uso de corticosteroides intravenosos (Hidrocortisona 200 mg/día IV en bolos de 50 mg c/6h) en adultos con choque séptico con requerimientos sostenidos de vasopresores.
Antitérmicos o Enfriamiento de Rutina
Sugerir en contra del uso rutinario de antitérmicos o medios físicos de enfriamiento para mejorar desenlaces clínicos en sepsis (permitido uso sintomático).
Vitamina C Intravenosa
Sugerir en contra del uso de Vitamina C IV (monoterapia o cóctel metabólico Marik). No reduce mortalidad y genera glucemias facticias y riesgo de nefrocalcinosis por oxalato.
Inmunoglobulinas Intravenosas (IVIG)
Sugerir en contra del uso sistemático de IVIG en sepsis debido a la falta de beneficio clínico robusto, costo excesivo y riesgo de LRA osmótica.
Técnicas de Purificación Sanguínea
Sugerir en contra de la purificación sanguínea rutinaria (HVHF, CytoSorb, TPE). Riesgo severo de aclaramiento inadvertido de antimicrobianos.
Hemoperfusión con Polimixina B
Sugerir en contra de cartuchos de Polimixina B. Ensayo EUPHRATES no demostró reducción de mortalidad a 28 días. Esperar ensayo fase III Tigris.
Vitamina D Terapéutica
Sugerir en contra de dosis terapéuticas de Vitamina D. Ensayo VIOLET demostró aumento del 12.4% en mortalidad a 90 días en sepsis.
Profilaxis de Úlceras por Estrés con IBP
Sugerir profilaxis con IBP en pacientes con factores de riesgo de sangrado (VMI > 48h, coagulopatía, LRA, shock). Ensayo REVISE (2024): RR 0.48 en sangrado.
Probióticos y Simbióticos en Sepsis
Sugerir en contra de probióticos en sepsis. Ensayo PROSPECT demostró ineficacia y riesgo de bacteriemias/fungemias por translocación de las cepas vivas.
Remoción Activa de Fluidos (De-resucitación)
Sugerir la remoción activa de fluidos mediante diuréticos de asa o ultrafiltración una vez resuelto el shock para revertir el daño de la sobrecarga hídrica.
Transfusión de Glóbulos Rojos Restrictiva
Recomendar estrategia estrictamente restrictiva con trigger de Hb < 7.0 g/dL (meta 7-9 g/dL), excepto ante isquemia miocárdica activa o sangrado masivo.
Nutrición Enteral Precoz (< 72 horas)
Sugerir inicio precoz de nutrición enteral trófica dentro de las primeras 72 horas en pacientes que toleren la vía digestiva para preservar la barrera mucosa.
Control Glucémico e Insulina
Recomendar iniciar insulina ante glucosa ≥ 180 mg/dL (meta 140-180 mg/dL). Proscribir el control estricto (80-110 mg/dL) por riesgo de hipoglucemia severa.
Manejo Conservador de RRT en AKI
Sugerir en contra del inicio rutinario/precoz de RRT en LRA sin indicaciones absolutas de urgencia. Permite la recuperación renal espontánea.
Modalidad de RRT: CRRT vs IHD
Sugerir el uso indistinto de CRRT o IHD en pacientes sépticos con indicación formal de diálisis (equivalentes en sobrevida a largo plazo).
Bicarbonato en Acidemia Láctica
Sugerir en contra del uso rutinario de bicarbonato para mejorar hemodinamia o bajar vasopresores en acidemia láctica por hipoperfusión celular.
Bicarbonato en Acidemia Severa + AKI
Sugerir Bicarbonato al 4.2% si coexisten pH ≤ 7.20 + AKIN 2 o 3. Reduce la necesidad de diálisis (RRT) y la mortalidad a 90 días (BICARICU-2 2025).
Profilaxis Farmacológica de VTE
Recomendar de forma fuerte la profilaxis farmacológica diaria para VTE en todo paciente con sepsis a menos que exista contraindicación por sangrado.
Preferencia de LMWH sobre UFH
Recomendar el uso sistemático de Heparina de Bajo Peso Molecular (LMWH) sobre Heparina No Fraccionada por menor tasa de HIT y mayor estabilidad.
Monoterapia Farmacológica vs Combinada
Sugerir el uso de profilaxis farmacológica sola sobre la combinación farmacológica + mecánica (SCD). Ensayo PREVENT demostró que no reduce TVP.
Algoritmo Clínico Secuencial en UCI (SSC 2026)
Protocolo de 4 bloques cronológicos al pie de la camaReanimación Inicial & Endocrino
• Gatillo de Corticoides: Si noradrenalina > 0.2 - 0.3 μg/kg/min tras 2-4h de fluidos, iniciar Hidrocortisona 200 mg/día IV (50 mg c/6h).
• Profilaxis VTE Inmediata: Iniciar LMWH (Enoxaparina 40 mg SC c/24h) sola sin compresión mecánica de rutina.
Metabolismo & Barreras UCI
• Control Glucémico Seguro: Bomba de insulina sólo si glucosa ≥ 180 mg/dL (meta 140 - 180 mg/dL). Prohibido 80-110 mg/dL.
• Profilaxis Gástrica: IBP (Pantoprazol 40 mg) si VMI > 48h, coagulopatía o shock.
• Nutrición: Enteral trófica precoz (< 72h).
Renal, Ácido-Base & De-resucitación
• Transfusión Restrictiva: Trigger de Hb < 7.0 g/dL (meta 7-9 g/dL).
• Bicarbonato al 4.2%: Sólo si pH ≤ 7.20 + AKIN 2/3 (BICAR-ICU).
• De-resucitación: Furosemida en infusión para revertir balance acumulado positivo.
Proscripciones Absolutas
• NO Purificación Sanguínea: Prohibido HVHF/CytoSorb (depura ATB).
• NO Vitaminas Antioxidantes: Prohibido Vit C (facticios/oxalato) y megadosis Vit D.
• NO Probióticos: Riesgo de fungemia por translocación.
• NO IVIG: Ineficaz y riesgo de daño renal.
Evaluador de Conductas Coadyuvantes y Seguridad (SSC 2026)
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