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Manual Clínico de Soporte Respiratorio — UCI 2026 (v2)
Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (SSC) 2026

SEPSIS 2026: SOPORTE RESPIRATORIO & VENTILACIÓN

Manual clínico e implementación práctica al pie de la cama en la UCI. Cánula Nasal de Alto Flujo (HFNC) como soporte no invasivo de primera línea, ensayo de prono vigil sin sedación, ventilación mecánica protectora estricta (6 mL/kg IBW, Presión Meseta ≤ 30 cmH₂O), prono prolongado (> 12h), proscripción del reclutamiento agresivo (ensayo ART), bolos intermitentes de relajantes musculares y rescate con VV-ECMO.

I. Monitoreo & Sesgos SpO₂ II. Rango Seguro SpO₂ (90-96%) III. HFNC & Prono Vigil IV. Ventilación Protectora V. Rescate VV-ECMO Matriz de Recomendaciones Calculadora Ventilatoria (IBW)
I

Monitoreo de la Oxigenación e Hipoxemia

Oximetría de Pulso (SpO₂) vs. Gasometría Arterial (SaO₂) y Alertas de Sesgos Clínicos (Rec. 65)

Oximetría vs. Gasometría (Rec. 65)
Condicional

Para adultos con sepsis, se sugiere medir la oxigenación utilizando indistintamente oximetría de pulso (SpO₂) o gasometría arterial (SaO₂) junto al examen físico y juicio clínico estructurado.

Estándar de Oro Gasométrico: La SaO₂ por gasometría arterial (ABG) sigue siendo el estándar ante pacientes inestables, acidosis metabólica o necesidad de evaluar la ventilación alveolar (PaCO₂).
Gasometría Arterial = Referencia Diagnóstica

3 Sesgos Críticos de la Oximetría (SpO₂)

¡Alerta UCI!
1. Sesgo de Pigmentación Cutánea (Racial Bias): Pacientes con tonos de piel oscuros presentan hasta 3 veces más hipoxemia oculta no detectada debido a sobreestimación sistemática de la SpO₂.
2. Hipoperfusión y Vasopresores: El oxímetro pierde precisión en vasoconstricción periférica severa (noradrenalina a dosis medias-altas) o choque vasopléjico.
3. Extremos de la Curva de Hemoglobina: La relación SpO₂/FiO₂ pierde linealidad matemática cuando SpO₂ es < 90% o > 97%. Tomar gasometría arterial ante cualquier discordancia clínica.
II

Metas de Oxigenoterapia y Rango Seguro

Metas Liberales vs. Conservadoras y Prevención de Toxicidad por Hiperoxia (Rec. 66)

Estrategia Conservadora
SpO₂ 90% - 93%

Minimiza el estrés oxidativo tisular y la absorción de atelectasias secundarias a FiO₂ elevadas. Evita la vasoconstricción coronaria y cerebral inducida por hiperoxia.

Ensayos HOT-COVID / UK-ROX
Rango Intermedio Seguro (UCI) Meta Ideal
SpO₂ 90% - 96%

El metaanálisis de 10 ensayos clínicos aleatorizados no demostró superioridad de metas liberales extremas (≥ 96%) sobre la mortalidad. El rango seguro recomendado por expertos es 90% a 96%.

Evita hiperoxia (ROS) y previene hipoxia celular
Peligro de Hiperoxia
SpO₂ 100% / FiO₂ 1.0

La hiperoxia no controlada genera radicales libres de oxígeno (ROS), promueve traqueobronquitis oxidativa, atelectasias por desnitrogenación e injuria endotelial capilar.

¡Titular FiO₂ hacia abajo tan pronto sea posible!
III

Soporte Respiratorio No Invasivo: Cánula de Alto Flujo & Prono Vigil

HFNC como primera elección frente a O₂ convencional y VNI, y reglas de seguridad del Prono Vigil (Rec. 67-70)

Cánula Nasal de Alto Flujo (HFNC) — 1ª Línea (Rec. 67-69)

HFNC sobre Oxígeno Convencional (Rec. 67): Sugerida en pacientes sépticos con hipoxemia aguda cuando PaO₂/FiO₂ < 200 o SpO₂/FiO₂ < 235. Reduce significativamente la tasa de intubación orotraqueal.
HFNC sobre VNI / NIPPV con Mascarilla (Rec. 68 y 69): Sugerida como terapia inicial y continua sobre VNI. Aporta flujos de hasta 60 L/min calentados y humidificados, lava el espacio muerto nasofaríngeo, genera PEEP dinámico bajo (2-5 cmH₂O) y evita lesiones por presión facial o distensión gástrica con riesgo de aspiración.

Prono Vigil (Awake Proning) (Rec. 70)

Autotolerancia

Sugerido en pacientes con sepsis e hipoxemia aguda que no requieran intubación inminente y estén plenamente conscientes y colaboradores.

PROHIBICIÓN ABSOLUTA DE SEDACIÓN (SSC 2026): Bajo ninguna circunstancia se debe utilizar sedación para forzar o prolongar la tolerancia del prono vigil en pacientes no intubados. Suprime los reflejos de vía aérea y causa retrasos catastróficos en la intubación protectora.
Monitorear fatiga diafragmática e intubar oportunamente
IV

Ventilación Mecánica Invasiva Protectora en Sepsis-ARDS

Volumen Tidal Bajo (6 mL/kg IBW), Presión Meseta ≤ 30, PEEP, Prono Prolongado (>12h) y Proscripción de ART (Rec. 71-77)

Rec. 71 (Fuerte) Certeza Alta

Volumen Tidal Bajo (6 mL/kg)

Recomendado utilizar estrictamente 6 mL/kg del Peso Corporal Ideal (IBW) sobre volúmenes liberales (> 10 mL/kg) en SDRA séptico para evitar la lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI).

Vt = 6 mL/kg IBW
Rec. 73 (Fuerte) Certeza Alta

Presión Meseta ≤ 30 cmH₂O

Recomendado limitar el objetivo superior de presión meseta (plateau pressure) a ≤ 30 cmH₂O para prevenir la sobredistensión alveolar y el volutrauma en cada ciclo.

Pplateau ≤ 30 cmH₂O
Rec. 72 (Condicional) Certeza Baja

Sepsis sin SDRA (6-8 mL/kg)

En sepsis sin criterios de ARDS, usar 6 a 8 mL/kg IBW. Justificación: el ~50% de los casos de SDRA pasan subdiagnosticados en UCI; esta meta previene VILI en SDRA oculto.

Previene SDRA incipiente
Rec. 76 Certeza Moderada

Prono Prolongado (> 12-16h)

En ARDS moderado a severo (PaO₂/FiO₂ < 150), se sugiere ventilación en posición prona por más de 12 a 16 horas diarias para optimizar la relación V/Q y reducir el shunt intrapulmonar.

PaO₂/FiO₂ < 150 → Prono > 12h
PROHIBICIÓN: Reclutamiento Agresivo Escalonado (Rec. 75) Fuerte EN CONTRA

El panel recomienda fuertemente EN CONTRA de realizar maniobras de reclutamiento alveolar basadas en titulación progresiva de PEEP escalonada hasta presiones de vía aérea muy elevadas.

Evidencia del Ensayo Clínico ART: Demostró un incremento directo y estadísticamente significativo en la mortalidad a 28 días, barotrauma severo, colapso agudo del ventrículo derecho por incremento brusco de la postcarga pulmonar e inestabilidad vasopléjica refractaria.
Relajación Neuromuscular (NMBAs) en Bolos (Rec. 77) Condicional

En SDRA moderado-severo, se sugiere utilizar bolos intermitentes de bloqueadores neuromusculares a demanda por sobre la infusión continua sistemática de rutina.

Prevención de Miopatía de UCI: Reservar bolos para asincronías graves paciente-ventilador que impidan la ventilación protectora. Esto acorta los días de ventilación invasiva y previene la debilidad muscular adquirida en UCI.
V

Soporte Extracorpóreo: ECMO Veno-Venoso de Rescate

Criterios de Derivación y Falla Ventilatoria Refractaria en SDRA Grave (Rec. 78)

VV-ECMO en Falla Ventilatoria (Rec. 78)

Centros Expertos

Para adultos con SDRA grave de origen séptico en quienes la ventilación mecánica convencional ha fallado a pesar de optimizar PEEP, prono prolongado y relajación neuromuscular, se sugiere el uso de ECMO Veno-Venoso (VV-ECMO) de rescate.

Requisito de Infraestructura: Debe realizarse estrictamente en centros experimentados con alto volumen de casos y programas acreditados de soporte extracorpóreo.
Rescate en hipoxemia / hipercapnia refractaria extrema

Criterios de Derivación Precoz a Centro ECMO

PaO₂/FiO₂ < 50 durante más de 3 horas continuas.
PaO₂/FiO₂ < 80 durante más de 6 horas a pesar de posición prona optimizada.
Acidosis respiratoria severa: pH < 7.25 con PaCO₂ > 60 mmHg con frecuencia respiratoria a 35 rpm.
Sector Soporte Respiratorio (SSC 2026)

Matriz de Recomendaciones y Evidencia Oficial

Rec. 65
Condicional Muy Baja

Medición de Oxigenación (SpO₂ vs SaO₂)

Sugerido SpO₂ o SaO₂ indistintamente con examen físico. Alerta: Gasometría arterial (ABG) obligatoria en shock, piel oscura o SpO₂ < 90%.

Monitorización clínica ABG en duda
Rec. 66
Condicional Baja

Metas de Oxigenoterapia (Rango 90-96%)

Sugerido titular FiO₂ hacia objetivos conservadores o liberales. Rango seguro recomendado: SpO₂ 90% a 96% para evitar hiperoxia e hipoxia.

HOT-COVID / UK-ROX 90 - 96%
Rec. 67
Condicional Muy Baja

HFNC sobre Oxígeno Convencional

Sugerido preferir Cánula Nasal de Alto Flujo sobre bajo flujo en pacientes con PaO₂/FiO₂ < 200 o SpO₂/FiO₂ < 235. Reduce intubación.

1ª Línea No Invasiva HFNC
Rec. 68
Condicional Baja

HFNC sobre Ventilación No Invasiva (VNI)

Sugerido usar HFNC sobre NIPPV como terapia inicial. Mayor confort, evita lesiones faciales por presión y previene la aspiración gástrica.

Menor disconfort HFNC > NIPPV
Rec. 70
Condicional Muy Baja

Ensayo de Prono Vigil (Awake Proning)

Sugerido ensayo de auto-prono en pacientes no intubados colaboradores. PROHIBIDO usar sedación para forzar la posición.

Tolerancia espontánea Sin Sedación
Rec. 71
Fuerte Alta

Volumen Tidal Bajo de 6 mL/kg (IBW)

Recomendamos fuertemente volumen tidal bajo de 6 mL/kg del peso predicho (IBW) en lugar de > 10 mL/kg en ARDS séptico. Previene VILI.

Pilar protector 6 mL/kg IBW
Rec. 73
Fuerte Alta

Presión Meseta Máxima ≤ 30 cmH₂O

Recomendamos limitar la presión plateau a un objetivo máximo ≤ 30 cmH₂O para evitar la sobredistensión pulmonar y barotrauma.

Límite estricto ≤ 30 cmH₂O
Rec. 75
En Contra Moderada

EN CONTRA de Reclutamiento Agresivo

Recomendamos fuertemente EN CONTRA de maniobras de reclutamiento con titulación de PEEP escalonada agresiva. Ensayo ART demostró mayor mortalidad y colapso de VD.

Ensayo ART 2017 Prohibido
Rec. 76
Condicional Moderada

Prono Prolongado (> 12-16h / día)

Sugerido prono prolongado por > 12 horas al día en ARDS moderado-severo (PaO₂/FiO₂ < 150). Mejora la relación V/Q y disminuye la mortalidad.

PROSEVA trial > 12h / día
Rec. 77
Condicional Moderada

NMBAs en Bolos Intermitentes

Sugerido bolos intermitentes a demanda sobre infusión continua fija en ARDS. Trata asincronías graves mientras previene la miopatía de UCI.

Evita miopatía Bolos a demanda
Rec. 78
Condicional Baja

ECMO Veno-Venoso (VV-ECMO) de Rescate

Sugerido VV-ECMO como terapia de rescate ante falla de ventilación convencional en centros especializados con alto volumen.

EOLIA trial Rescate Extremo
VII

Algoritmo de Decisiones Clínicas: Soporte Respiratorio Sepsis 2026

Flujograma secuencial al pie de la cama estructurado en 5 pasos progresivos

PASO 1: EVALUACIÓN INICIAL DE OXIGENACIÓN Y GASOMETRÍA
• Identificar hipoxemia aguda mediante SpO₂ y examen físico estructurado.
• Descartar sesgos: piel oscura, shock con vasopresores o extremos de curva. Si hay duda, tomar gasometría arterial (SaO₂ - Estándar de oro).
PASO 2: SELECCIÓN DE SOPORTE NO INVASIVO (HFNC DE 1ª ELECCIÓN)
• Si PaO₂/FiO₂ < 200 o SpO₂/FiO₂ < 235 → Iniciar Cánula Nasal de Alto Flujo (HFNC) con flujos hasta 60 L/min calentados y humidificados.
• HFNC es de 1ª elección sobre oxígeno convencional y sobre VNI con máscara.
PASO 3: ENSAYO DE PRONO VIGIL (AWAKE SELF-PRONING)
• Sugerir ensayo de auto-prono si el paciente está consciente y colabora.
• ¡Prohibido usar sedación! Si presenta fatiga diafragmática o trabajo excesivo, proceder a Intubación Orotraqueal (IOT) inminente.
PASO 4: VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA PROTECTORA (IOT)
• Con SDRA: Volumen Tidal a 6 mL/kg Peso Ideal (IBW) | Presión Meseta ≤ 30 cmH₂O | PEEP Alto.
• Sin SDRA (Pulmón Sano): Volumen Tidal a 6 - 8 mL/kg IBW.
• PROHIBIDO: Maniobras de reclutamiento agresivo basadas en titulación escalonada de PEEP (Ensayo ART).
PASO 5: TERAPIAS DE RESCATE EN ARDS GRAVE Y VV-ECMO
• Si PaO₂/FiO₂ < 150 → Posición prona prolongada (> 12-16 horas/día) + Bolos de NMBA a demanda.
• Si persiste PaO₂/FiO₂ < 50 por > 3h o pH < 7.25 con hipercapnia → Derivación precoz a VV-ECMO.

Calculadora Clínica: Peso Ideal (IBW) y Ventilación Protectora

Fórmula de Devine, cálculo de Vt (6-8 mL/kg), Driving Pressure y estratificación PaO₂/FiO₂

PRESCRIPCIÓN VENTILATORIA PROTECTORA (SSC 2026):
Peso Ideal: 70.3 kg
PaO₂/FiO₂ = 125 (SDRA Moderado)
• Volumen Tidal Estricto (6 mL/kg): 422 mL
• Volumen Tidal Pulmón Sano (8 mL/kg): 562 mL
• Driving Pressure (Pplat - PEEP): 14 cmH₂O (Normal ≤ 14)
Conducta Clínica Recomendada:
SDRA Moderado (PaFi < 150). Indicar ventilación en posición prona por más de 12 horas al día. Usar bolos intermitentes de relajante neuromuscular ante asincronías.
Fórmula Devine & ARDSNet SSC 2026 v2