Manejo del Sangrado Intracraneal Asociado a Fibrinolíticos
Pauta clínica estandarizada para responder ante la complicación más temida de la reperfusión química: la hemorragia intracraneal sintomática (sICH) asociada al uso de fibrinolíticos (Alteplase o Tenecteplase) en las primeras 24 horas.
1. Fase Inmediata: Sospecha Clínica y Diagnóstico STAT
Sospecha ante deterioro neurológico agudo (ΔNIHSS ≥ 4), cefalea severa o vómitos
Suspender el goteo de rt-PA inmediatamente o verificar fin de bolo en TNK. Prohibido reiniciar sin confirmación tomográfica.
Muestras inmediatas: Fibrinógeno sérico basal estat, TP/INR, TTPa, Hemograma, Plaquetas y Pruebas cruzadas.
Traslado prioritario a TC simple sin contraste para confirmar sICH y evaluar efecto de masa o desviación de línea media.
2. Fase Mediata: Reversión Farmacológica de la Coagulopatía (< 24 h)
Corrección agresiva del estado hiperlítico sistémico en las primeras 24 horas
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA: CRIOPRECIPITADO IV
La reperfusión destruye el fibrinógeno sistémico. Se requiere reposición ultra-rápida.
Tratamiento Adyuvante / Alternativo (Antifibrinolíticos)
Indicado de forma simultánea mientras se prepara el crioprecipitado, o si este no se encuentra disponible de inmediato:
| Fármaco | Dosis y Vía de Administración | Mecanismo y Utilidad Clínica |
|---|---|---|
| Ácido Tranexámico (TXA) | 1,000 mg IV (1 g) en 10 min | Bloquea la unión del plasminógeno a la fibrina; detiene la degradación activa del coágulo. |
| Ácido Épsilon-Aminocaproico | Carga 4 a 5 g IV en 1 h, luego 1 g/h | Inhibidor de activación de plasminógeno; útil si no se dispone de TXA. Mantener hasta control del sangrado. |
3. Manejo del Sangrado Diferido o Tardío (> 24 Horas)
Fisiopatología del aclaramiento de fibrinolíticos y soporte neurocrítico estándar
A las >24 h el fibrinolítico se encuentra depurado y el fibrinógeno normalizado. No administrar crioprecipitado ni antifibrinolíticos.
- Suspensión de antitrombóticos: Retirar temporalmente fármacos activos.
- Control de PAS: Reducción suave con meta PAS < 140 mm Hg.
- Reversión de anticoagulación previa: Idarucizumab, Andexanet Alfa o PCC de 4 factores.
4. Intervenciones Quirúrgicas y Prácticas Proscritas
Soporte neurocrítico de rescate y advertencias clínicas de la Guía AHA 2026
| Estrategia Quirúrgica | Indicaciones Clínicas (AHA/ASA 2026) | Evidencia y Grado |
|---|---|---|
| Ventriculostomía (DVE) | Inundación hemorrágica o infarto cerebeloso con hidrocefalia obstructiva aguda. | Clase 1 • LOE C-LD |
| Craniectomía Descompresiva | • ≤ 60 años con edema maligno MCA en ≤ 48 h. • > 60 años: Individualizado (DESTINY II). |
≤60a: Clase 1 (LOE A) >60a: Clase 2b (LOE B-R) |
| Evacuación del Hematoma | Medida de salvamento en sICH supratentorial masivo con efecto de masa crítico. | Clase 2b • LOE C-LD |
Dexametasona proscrita: aumenta riesgo infeccioso y mortalidad sin beneficio.
Sin beneficio; provocan hipotensión severa y neumonía nosocomial.
Ensayo CHARM demostró futilidad para prevención de edema a 90 días.
5. Reinicio Seguro de Antitrombóticos Post-Sangrado (Cambio de Paradigma)
Seguridad del reinicio temprano frente a la suspensión prolongada
En pacientes con transformación hemorrágica es razonable y seguro reiniciar o continuar antitrombóticos cuando exista indicación clínica clara.
El reinicio temprano no incrementa la expansión del hematoma y previene recurrencias isquémicas fatales.
Diferencia significativa a favor del reinicio individualizado sin esperar 14 días.
6. Hoja de Ruta y Esquema de Flujo Decisional Operativo
Matriz de toma de decisiones clínicas diarias
| Momento Temporal | Criterio Clínico / Imagen | Acción Recomendada | Soporte de Evidencia (AHA 2026) |
|---|---|---|---|
| Sospecha Aguda (0 - 24 horas) |
Cefalea refractaria, aumento de NIHSS ≥ 4, o vómitos. | Detener lisis de inmediato. TC simple urgente. Muestra estat de fibrinógeno. | Protocolo de Seguridad Nacional (GUSTO-I / ECASS). |
| Confirmación sICH (0 - 24 horas) |
TC confirma hemorragia aguda post-lisis. | 10 U Crioprecipitado IV inmediato (+ 1 g TXA). Repetir si fibrinógeno < 150. | Clase 2a (LOE C-LD) Meta: Fibrinógeno ≥ 150 mg/dL |
| Sangrado Tardío (> 24 horas) |
TC muestra sangrado tardío. Coagulación normal. | Suspensión de antitrombóticos, control de PAS < 140 mm Hg. No dar crioprecipitado. | Fisiopatología del aclaramiento de fibrinolíticos. |
| Efecto de Masa / Edema | Desviación de línea media o compresión de tronco. | Ventriculostomía (cerebelo) o Hemicraniectomía (≤60a) precoz (≤48h). | Ventriculostomía: Clase 1 Hemicraniectomía: Clase 1 (LOE A) |
| Fase de Alta / Egreso | Transformación hemorrágica estabilizada con indicación de FA. | Iniciar/reiniciar antitrombóticos según riesgo sin esperar 14 días. | Clase 2b (LOE C-LD) Reduce morbimortalidad cardioembólica |
Referencias Bibliográficas Oficiales
- American Heart Association / American Stroke Association. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2026 Update. Stroke, 2026.
- Frontera, J. A., et al. Guide for the Management of Hemorrhagic Transformation and Bleeding After Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke. Stroke, 2016/2020.
- Sloan, M. A., et al. Clinical factors associated with intracranial hemorrhage after alteplase for acute myocardial infarction: The GUSTO-I trial. Stroke, 1995.
- The CHARM Investigators. Intravenous Glibenclamide in Large Hemispheric Infarction (CHARM Phase 3 Randomized Trial). Lancet Neurology, 2021/2024.
- The DECIMAL, DESTINY, and HAMLET Trials Collaborators. Decompressive surgery for malignant middle-cerebral-artery infarction: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology, 2007.
Protocolo de Actuación Urgente • www.fasthug.uy • Actualización Operativa Guía AHA/ASA 2026