Craniectomía Descompresiva en el Infarto Territorial de la ACM
Protocolo clínico y de derivación urgente para la identificación oportuna y derivación neuroquirúrgica de pacientes con edema cerebral maligno secundario a un infarto territorial extenso unilateral de la ACM.
1. Selección de Pacientes y Estratificación por Edad
Impacto funcional y sobrevida condicionados por edad y rapidez de instauración
A. Pacientes Jóvenes (≤ 60 años)
Clase 1 • LOE A- Indicación Primaria: Hemicraniectomía precoz dentro de las primeras 48 h ante deterioro por edema a pesar de tratamiento médico.
- Evidencia Científica (Pooled Analysis): Reducción absoluta de mortalidad del 50% al año de seguimiento (DECIMAL, DESTINY, HAMLET).
- Pronóstico Funcional: 43% alcanzó mRS 2 o 3 a los 12 meses (duplica al tratamiento médico).
B. Pacientes Mayores (> 60 años)
Clase 2b • LOE B-R- Indicación y Toma de Decisiones: Puede considerarse en ≤48 h, pero requiere diálogo exhaustivo de voluntades con la familia.
- Mortalidad (Ensayo DESTINY II): Reduce la mortalidad del 76% médico al 42% quirúrgico (DESTINY II).
- Dependencia Severa Remanente: 0% logró mRS ≤ 2; la gran mayoría sobrevive con discapacidad severa dependiente (mRS 4 o 5).
2. Disparador Clínico (Gatillo) y Monitoreo de Seguridad
Vigilancia neurológica horaria continua y seguridad respaldada por el ensayo ENCHANTED
El gatillo principal es el descenso progresivo del nivel de conciencia. Prohibido esperar a signos tardíos de herniación uncal.
Vigilancia neurológica horaria continua del nivel de conciencia en Unidad de Stroke o UCI durante la primera semana.
La trombólisis previa (rt-PA/TNK) no contraindica la cirugía ni incrementa el sangrado intraoperatorio (Ensayo ENCHANTED).
3. Técnica Quirúrgica: Hemicraniectomía con Duropatía de Parche Expansivo
Estándar técnico para evitar herniación transcalvaria estrangulada
Hemicraniectomía fronto-témporo-parietal amplia con diámetro ≥ 12 cm llegando a la base de la fosa media.
Disminuye el tiempo quirúrgico y trauma tisular sin aumentar fístulas de LCR ni infecciones quirúrgicas.
4. Algoritmo Médico: Terapia Osmótica Puente vs. Terapias Proscritas
Terapia hiperosmolar transitoria y contraindicaciones Clase 3 (Daño / Sin Beneficio)
• Manitol 20%: 0.25 - 1.0 g/kg IV.
• SSH al 3%+: Bolo 150-250 mL.
• Evitar superar sodio sérico > 155 mEq/L.
Ensayo fase 3 CHARM (535 pacientes): Glibenclamida IV no redujo la mortalidad a 90 días ni aportó beneficio en escala mRS.
• Corticoides: Prohibidos (infecciones mortales).
• Hipotermia / Barbitúricos: Shock refractario, neumonía severa y futilidad.
5. Resumen de Niveles de Recomendación (Semáforo de Actuación)
Clasificación de intervenciones quirúrgicas y médicas en el infarto de ACM
| Nivel / COR | Población / Intervención | Ensayo Clínico / Soporte Científico |
|---|---|---|
| CLASE 1 (Fuerte) |
Hemicraniectomía descompresiva precoz ≤48 h en pacientes de ≤60 años con deterioro por edema. | DECIMAL, DESTINY, HAMLET. Reducción absoluta de mortalidad del 50% al año. |
| CLASE 2a (Moderada) |
Descenso del nivel de conciencia como gatillo clínico principal sin esperar herniación tardía. | Consenso clínico e individual de ensayos europeos (DECIMAL/DESTINY). |
| CLASE 2a (Moderada) |
Terapia osmótica transitoria (Manitol / SSH 3%+) como puente a quirófano. | Consenso de guías neurocríticas y control hemodinámico / PIC (LOE C-LD). |
| CLASE 2b (Débil) |
Hemicraniectomía en >60 años tras análisis individual y diálogo familiar. | DESTINY II, ZHAO, Li. Reducción de mortalidad pero con 0% de mRS ≤ 2. |
| CLASE 2b (Débil) |
Craniectomía de urgencia en pacientes con trombólisis química IV previa. | Estudio de cohorte ENCHANTED. Demostró seguridad y ausencia de aumento de sangrado. |
| CLASE 3 NO BENEFIT |
Glibenclamida IV para mitigar edema o mejorar sobrevida libre de discapacidad. | Ensayo clínico fase 3 CHARM. Sin impacto en sobrevida o escala mRS. |
| CLASE 3 HARM (DAÑO) |
Hipotermia inducida, coma barbitúrico o corticoides (dexametasona). | Ensayos clínicos y metaanálisis. Aumento de neumonía, hipotensión severa e infecciones. |
6. Evaluador Interactivo de Candidatura a Craniectomía
Herramienta clínica de estratificación rápida a pie de cama
Paciente ≤ 60 años en ventana ≤48 h. La cirugía reduce la mortalidad absoluta en un 50% y duplica la probabilidad de independencia funcional.
Referencias Bibliográficas Oficiales
- American Heart Association / American Stroke Association. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2026 Update. Stroke, 2026.
- Vahedi, K., et al. (DECIMAL, DESTINY, HAMLET Investigators). Early decompressive surgery in malignant middle-cerebral-artery infarction: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurology, 2007;6(3):215-222.
- Jüttler, E., et al. (DESTINY II Investigators). Hemicraniectomy for malignant middle-cerebral-artery infarction in patients older than 60 years: a randomised, controlled trial. New England Journal of Medicine, 2014;370(12):1091-1100.
- Sheth, K. N., et al. (CHARM Trial Investigators). Intravenous glibenclamide for cerebral oedema after large hemispheric stroke: a phase 3 randomized trial. Lancet Neurology, 2024;23(12):1205-1213.
- Anderson, C. S., et al. (ENCHANTED Trial Investigators). Safety and outcomes of decompressive craniectomy following intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke. Stroke, 2021.
Protocolo de Actuación Quirúrgica • www.fasthug.uy • Actualización Operativa Guía AHA/ASA 2026