Síndrome de Alerta Capsular (CWS)
Caracterización Clínica, Diagnóstico Diferencial, Neuroimagen y Algoritmo Terapéutico
El Síndrome de Alerta Capsular (Capsular Warning Syndrome - CWS) es una entidad clínica neurológica de alto riesgo caracterizada por episodios recurrentes, breves y estereotipados de déficit neurológico focal puro, de inicio súbito y resolución completa o parcial. Clásicamente se define por la presencia de ≥3 episodios fluctuantes en un lapso de 24 a 72 horas.
Alerta de Riesgo de Ictus Completado
El CWS asocia un riesgo inminente e impredecible de progresión a un infarto estriatocapsular irreversible hasta en un 40%–60% de los casos dentro de las primeras 72 horas. La evaluación y el inicio de tratamiento antitrombótico agresivo deben ser inmediatos.
Fenotipos Clínicos Típicos
- Hemiparesia / Hemiplejía Motora Pura: Compromiso concomitante de cara, brazo y pierna de un mismo lado sin alteraciones sensitivas ni corticales.
- Síndrome Sensitivo Puro: Hipoestesia o parestesias fascio-braquio-crurales unilaterales recurrentes.
- Síndrome Hemiataxia-Paresia o Disartria-Mano Torpe: Alteración lacunar de vías cortico-ponto-cerebelosas.
- Ausencia de Signos Corticales (Mandatorio): La presencia de afasia, apraxia, agnosia, neglicencia espacial o hemianopsia descarta el CWS lacunar y orienta hacia isquemia cortical de gran vaso.
Alternativas Terapéuticas
Terapia Antiagregante Dual (DAPT) - De Elección
Aspirina 162–325 mg + Clopidogrel 300 mg (Carga), seguido de AAS 75–81 mg + Clopidogrel 75 mg/día por 21 a 30 días. Indicado de inmediato al ingreso tras descartar hemorragia.
Anticoagulación (ACT / ACOD / HBPM)
Indicación Absoluta: CWS de origen cardioembólico documentado (Fibrilación Auricular). Escenario Seleccionado: CWS refractario a DAPT con fluctuaciones hemodinámicas muy frecuentes.
Fibrinólisis Intravenosa (IVT)
Indicada durante un episodio de déficit persistente/discapacitante en ventana (<4.5h). Tenecteplase 0.25 mg/kg (Bolo único) o Alteplase 0.9 mg/kg. Las fluctuaciones pueden reaparecer post-IVT.
Algoritmo Decisional y Manejo en Unidad de Ictus
- PASO 1: Sospecha de CWS (Déficit focal motor/sensitivo puro fluctuante ≥3 episodios/24h)
- PASO 2: TC Simple + CTA Inmediatas (Descartar sICH y LVO en ACI/ACM)
- PASO 3: DAPT de Carga Inmediata (Aspirina 300 mg + Clopidogrel 300 mg)
- PASO 4: Ingreso a Unidad de Ictus / Reposo en Cama (Evitar hipotensión, normoglucemia)
- PASO 5: RM con DWI en <24h (Confirmar microinfarto capsular y permeabilidad vascular)